手辅助腹腔镜胃癌D2根治术中逆向卷席式淋巴结清扫的效果分析

张 欣，袁增江，张振翼，霍浩然，玄志标

(邯郸市中心医院，河北 邯郸，056000)

胃癌是临床常见的恶性肿瘤之一，常发于50岁以上的中老年人群，且男性发病率高于女性，以恶心、呕吐、消化道出血、吞咽困难为主要临床症状，对严重影响患者生活质量[1]。手术是治疗胃癌的重要方式，与传统开腹手术相比，腹腔镜根治术因具有创伤小、并发症少、术后康复快等特征，已广泛应用于临床[2]。手辅助腹腔镜胃癌D2根治术淋巴结清扫方式分为卷心菜式与逆向卷席式，两种方式均能有效清扫淋巴结，但临床疗效尚未明确。本研究对我院胃肠外科收治的104例行腹腔镜胃癌D2根治术的患者分别采用逆向卷席式与卷心菜式清扫淋巴结，现对比分析两种方式的手术效果及预后，以期为临床提供最佳术式选择。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2010年1月至2012年5月我院胃肠外科收治的104例行腹腔镜胃癌D2根治术的患者，其中A组术中采用逆向卷席式淋巴结清扫方式(n＝58)，B组术中采用卷心菜式淋巴结清扫(n＝46)，两组患者年龄、性别、TNM分期、BMI等指标差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料的比较(±s)

表1 两组患者一般资料的比较(±s)

组别 性别(n)年龄(岁)肿瘤直径(cm)BMI(kg/m2)TNM分期(n)手术方式(n)男 女 Ⅰ期 Ⅱ期 ⅢA期 ⅢB期 全胃切除 远端胃切除 近端胃切除A 组 37 21 64.1±9.7 4.5±1.6 23.9±1.4 10 22 16 10 30 22 6 B 组 31 15 63.0±11.4 4.8±1.9 24.0±1.6 8 19 13 6 25 18 3 t/χ2值 0.147 0.531 0.874 0.34 1.226 1.068 P值 0.702 0.596 0.384 0.735 0.314 0.277

1.2 纳入排除标准

1.2.1 纳入标准 (1)均经术前病理活检、术后病理学检查证实[3]；(2)在我院接受腹腔镜手术；(3)≤79岁；(4)手术记录、术后随访资料完整；(5)术前签署知情同意书。

1.2.2 排除标准 (1)合并其他部位肿瘤、转移性胃癌；(2)有腹部手术史；(3)资料不完整，无法进行统计分析。

1.3 手术方法 均行手辅助腹腔镜胃癌D2根治术，上腹正中剑突下6～7 cm处做切口入腹，置入蓝碟手助器，术者立于患者右侧，左手借助手助器探入腹腔，探查肿瘤位置、大小、浸润范围，行淋巴结清扫。切除肿瘤后直视下对部分区域淋巴结进行清扫。1 000 mL 42℃蒸馏水热浴术野20 min，吸净腹腔内热水，重建消化道，留置引流管，关闭腹腔。对于淋巴结清扫部分，A组采用逆向卷席式淋巴结清扫方式，于上腹部探查小切口进入腹腔，建立气腹，依次清扫No.4sb、No.10、No.11d 或 No.2、No.11p、No.9、No.1、No.3、No.8a、No.5、No.12a淋巴结，离断胃、食管，移除网膜组织，清扫No.6淋巴结。B组采用卷心菜式淋巴结清扫术，通过上腹部切口，游离大网膜与横结肠系膜前叶，清扫No.6、No.5、No.12a后，建立气腹，清扫 No.4sb、No.10、No.11d、No.2、No.11p、No.9、No.1、No.3 淋巴结，汇合于手术清扫区域内。

1.4 观察指标及疗效评价 比较两组手术时间、出血量(收集手术过程中的纱布，采用称重法进行估测)、切口长度、清扫淋巴结数量、住院时间、并发症发生率及术后3年复发率、生存率、生存时间。

1.5 统计学处理 采用SAS 10.0软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差(±s)表示，两组间比较采用t检验；计数资料采用百分比描述，组间比较采用χ2检验；生存分析采用Kaplan-Meier法；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者手术相关指标的比较 两组手术时间、切口长度、清扫淋巴结数量差异无统计学意义(P＞0.05)；A组手术出血量、术后住院时间少于B组，差异有统计学意义(P＜0.05)；见表2。

2.2 两组术后并发症发生率的比较 A组术后并发症发生率为8.62%，与B组(17.39%)相比差异无统计学意义(P＞0.05)；见表3。

2.3 两组预后情况 A、B两组术后3年肿瘤复发转移率分别为36.21%与47.83%，生存率分别为74.14%与65.22%，差异均无统计学意义(P＞0.05)；见表3。A组术后中位生存时间为34.0个月，与B组(33.0个月)相比差异无统计学意义(P＞0.05)。生存函数图见图1。

表2 两组手术相关指标的比较(x±s)

表3 两组手术并发症发生率及预后情况的比较[n(%)]

3 讨 论

胃癌是消化系统中常见的恶性肿瘤，其发病率占我国恶性肿瘤的第4位，其发病机制与环境、饮食、幽门螺杆菌感染、遗传相关[4]。早期胃癌患者无显著的临床病症，以胃息肉、慢性胃炎为主要癌前病变症状，出现腹水、黑便、锁骨淋巴结肿大等时，多已处于癌症中晚期，癌细胞已进入浆膜层、浆膜下层、肌层等区域，通过血液循环，癌细胞扩散至肝、肺、骨骼等部位，治疗难度增大[5-6]。手术是治疗胃癌的重要措施，与传统开腹手术相比，手辅助腹腔镜胃癌D2根治术因具有微创、疼痛轻、淋巴结清扫彻底、术后康复快等特点，已被广泛应用于胃癌的手术治疗[7]。

图1 两组患者生存函数图

手辅助腹腔镜胃癌D2根治术中淋巴结清扫方式分为卷心菜式与逆向卷席式[8]，本研究中两组术后腹腔感染、胃瘫综合征、肺部感染等并发症发生率差异无统计学意义；A、B两组术后3年肿瘤复发转移率、生存率、中位生存时间差异均无统计学意义(P＞0.05)，表明两种淋巴结清扫方式均能有效切除癌变组织，清扫淋巴结，缓解临床症状。临床研究指出[9-10]，全胃切除术与近端胃切除术需完整清扫胃裸区左侧淋巴结群与右侧淋巴结群，但远端胃切除术仅清扫胃裸区右侧淋巴结群，因此，淋巴结清扫效果哪种方式更佳，尚未明确。

卷心菜式淋巴结清扫术作为传统淋巴结清扫模式，是制约手辅助腹腔镜胃癌D2根治术发展的技术瓶颈，常面临肥胖、大网膜肥厚、胃窦部肿瘤等问题，难以在直视下完成手术，需中转开腹，增加了手术风险[11-12]。逆向卷席式淋巴结清扫方式在直视下进行淋巴结清扫的同时优化了手术流程[13]。此术式在完成手辅助腹腔镜下淋巴结清扫后，彻底移除已切除的胃与网膜组织，避免了直视下挤压胃中下部肿瘤，扩大了腹部小切口下的手术视野，充分暴露腹腔干与肝总动脉，对No.8a、No.9组淋巴结进行彻底清扫，解决“死角”的淋巴结清扫问题，显露幽门上下区[14-15]。本研究中，A、B两组手术时间、切口长度、淋巴结清扫数量差异无统计学意义，但A组手术出血量、术后住院时间优于B组(P＜0.05)，卷心菜式淋巴结清扫术中出血量大，增加了术后切口愈合难度，延长了术后恢复时间。逆向卷席式淋巴结清扫避免了腹腔镜与开腹手术的多次旋转，利于手辅助腹腔镜胃癌D2根治术操作流程的标准化，更符合无瘤原则，同时还可减少术中出血量，缩短住院时间，促进术后恢复。

综上所述，手辅助腹腔镜胃癌D2根治术中逆向卷席式淋巴结清扫效果可靠，同时具有出血量少、住院时间短、术后康复快的优点，值得临床应用。