胃癌浆膜受侵犯程度对根治术后腹腔转移风险的影响

王玉宏,岳 峰,李明辉,冯运章

(河北省邯郸市中心医院,河北 邯郸 056001)

胃癌病死率居各种恶性肿瘤的首位，目前临床治疗仍以外科手术为主。临床研究显示，胃癌患者早期行腹腔镜手术的疗效已获得临床公认，其中腹腔镜胃癌根治术凭借其微创、并发症少等优势在胃癌临床治疗中得到广泛应用[1-2]。随着研究的不断深入，进展期胃癌的腹腔镜手术治疗成为临床关注热点。有专家指出，浆膜受侵的进展期胃癌患者采取腹腔镜根治术的效果并不理想，且胃癌浆膜受侵犯程度与根治术后腹腔转移之间有一定关联[3]。而腹膜种植转移是胃癌患者术后死亡的重要原因之一，对患者远期预后有较大影响。癌胚抗原(CEA)为临床常用肿瘤标记物，而多巴脱羧酶(DDC)则对胃癌细胞的侵袭转移能力有影响。有研究提出，CEA与DDC可作为胃癌患者腹腔微转移的评估指标[6]。本研究选取我院收治的104例胃癌患者，并观察胃癌浆膜受侵犯程度对根治术后腹腔转移风险的影响，现报道如下。

1 临床资料

1.1纳入标准 ①术后病理组织学证实为T4a期胃癌，且浆膜受侵；②ASA分级为Ⅰ～Ⅲ级；③术后标本切缘病理检查为阴性；④术前胸部X射线片及腹部CT检查结果示无肺、肝脏及其他部位转移征象；⑤术后标本切缘病理检查结果为阴性；⑥患者对研究知情并自愿签署知情同意书。

1.2排除标准 ①合并严重心、肺、肝、肾脏器并发症者；②合并门静脉高压症、凝血功能障碍者；③合并其他部位肿瘤者；④妊娠与哺乳期女性；⑤因胃肿瘤出血或穿孔而行急诊手术者；⑥有精神病史者。

1.3一般资料 选取我院2011年1月—2013年12月收治的104例胃癌患者，根据患者术后病理证实并经AutoCAD所计算得到的浆膜受侵面积将患者分为A组(受侵面积≤10 cm2,54例)、B组(受侵面积>10 cm2,50例)，2组基线资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有均衡性，见表1。本研究获医院伦理委员会批准。

1.4治疗方法 2组均采取腹腔镜胃癌D2根治术，气管插管麻醉，脐部进镜后探查转移情况，浆膜侵犯情况，双腿外展平卧位，导尿，常规消毒铺巾。于肚脐上方将气腹针刺入，气腹压力保持在12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)左右。置入Trocar，于腹腔镜直视下做切口并分别于左、右肋缘下及平脐左、右等处各置入1个Trocar，左上腹戳孔作为主操作孔。常规探查，明确病变部位。结合实际情况采取近端胃大部切除术、远端胃大部切除术、全胃大部切除术。

表1 2组基线资料的比较

1.5观察指标

1.5.1腹腔冲洗液中CEA mRNA、DDC mRNA表达情况 于2组患者手术开始时，向腹腔内注入无菌生理盐水200 mL，轻微搅动后抽吸100 mL腹腔冲洗液作为检测标本。将所得到的腹腔冲洗液置于4 ℃离心机中离心5 min(转速1 800 r/min)，留取上清液，并置于-80 ℃温度下冻存。同样的方法收集术后腹腔冲洗液并处理。采用荧光定量RT-PCR法检测2组患者术前及术后腹腔冲洗液中CEA mRNA、DDC mRNA相对表达量，检测过程严格参照SYBR green两步法RT-PCR反应试剂盒操作指南进行。

1.5.2随访结果 于2组患者出院后为起点进行随访，时间为3年。比较2组1年、2年及3年总生存率。

2 结 果

2.12组术前与术后腹腔冲洗液中CEA mRNA相对表达量 A组术前与术后腹腔冲洗液中CEA mRNA相对表达量均显著低于B组(P均<0.05)；A组术前与术后的CEA mRNA相对表达量差异无统计学意义(P>0.05)，B组术后腹腔冲洗液中CEA mRNA相对表达量显著高于术前(P<0.05)。见表2。

表2 2组术前与术后腹腔冲洗液中CEA mRNA相对表达量比较

注：①与术前比较，P<0.05;②与A组比较，P<0.05。

2.22组术前与术后腹腔冲洗液中DDC mRNA相对表达量 A组术前与术后腹腔冲洗液中DDC mRNA相对表达量均显著低于B组(P均<0.05)；A组术前与术后的DDC mRNA相对表达量差异无统计学意义(P>0.05)，B组术后腹腔冲洗液中DDC mRNA相对表达量显著高于术前(P<0.05)。见表3。

表3 2组术前与术后腹腔冲洗液中DDC mRNA相对表达量比较

注：①与术前比较，P<0.05;②与A组比较，P<0.05。

2.32组随访结果比较 随访期间每间隔半年对2组患者进行1次回院复查，其中A组54例患者中3年随访期间共3例脱落，2例为随访第2年脱落、1例为第3年脱落，最后共51例患者进入随访结果分析；B组随访第3年有2例患者脱落，最终48例患者进入随访结果分析。2组随访1年的总生存率无明显差异(P>0.05)；A组2年与3年总生存率均显著高于B组(P均<0.05)。见表4。

表4 2组随访结果比较 例(%)

注：①与A组比较，P<0.05。

3 讨 论

腹膜种植转移为胃癌患者的主要死亡原因，超过50%的胃癌患者死于胃癌腹膜转移，术后腹腔转移已经成为影响患者预后的关键因素之一[7]。有专家认为，胃癌患者即便术中未见明显转移灶，术后仍有腹腔转移风险，原因在于腹腔内可能存在游离癌细胞或微小转移灶，增加了术后复发风险，腹腔微转移对预后有直接影响，引起临床关注[8]。有专家提出，胃癌浆膜受侵犯程度与胃癌根治术后腹腔转移风险有一定关系，可通过检测腹腔冲洗液中CEA与DDC mRNA的表达情况对患者预后进行预测[9-10]。

CEA为临床常用肿瘤标志物，在胃肠道肿瘤检测中已经得到广泛应用。有长期随访研究发现，胃癌患者腹腔冲洗液中CEA表达可有效评估胃癌腹腔转移及预后[11]。DDC为多巴胺酶类，参与血管生成、细胞增殖等过程。已有研究表明，低分化直肠癌患者的DDC明显表达异常[12]。也有研究显示，DDC可作为胃癌微转移标志物[13-14]。故本研究采用CEA与DDC对腹腔微转移情况进行评估。结果显示A组患者术前及术后的腹腔冲洗液中CEA mRNA、DDC mRNA相对表达量均显著低于B组，同时A组术后腹腔冲洗液中CEA mRNA、DDC mRNA相对表达量较术前无明显变化，而B组中术后腹腔冲洗液中CEA mRNA、DDC mRNA相对表达量较术前明显增高，表明浆膜受侵犯程度与手术前后腹腔微转移之间存在一定关系：肿瘤侵犯浆膜面积越小，对腹腔侵袭能力越低，术后微转移风险越小。当浆膜受侵面积超过10 cm2时，术后腹腔微转移概率增大。结合本研究结果,笔者认为胃癌细胞可通过自身释放相关因子实现对肿瘤细胞凋亡的抑制作用及细胞增殖的维持作用，当浆膜受侵面积越大时，胃癌细胞对细胞增殖的维持作用越强，故术后腹腔微转移风险越大。本研究随访结果显示，A组2年与3年总生存率均显著高于B组，表明胃癌患者浆膜受侵犯面积越小，生存时间越长，预后更佳。有研究指出，腹腔镜手术需建立气腹，CO2的使用可能会增加腹腔癌细胞脱落风险而增加术后腹腔转移风险[15-16]。由于本研究中患者均采取腹腔镜根治术，因而未能与开腹根治术进行对比，无法证实气腹CO2对腹腔转移的影响，为本研究不足之处，有待进一步证实。另外，通过浆膜受侵面积是否超过10 cm2作为临界值进行分组仅为初步研究，后续还需对浆膜受侵面积进行进一步细化，以明确增加术后腹腔转移风险的浆膜受侵面积精确值。

综上所述，浆膜受侵面积超过10 cm2的胃癌患者的术前及术后腹腔冲洗液中CEA mRNA、DDC mRNA相对表达量均高于浆膜受侵面积小于10 cm2的患者，且术后腹腔冲洗液中CEA mRNA、DDC mRNA相对表达量较术前升高，增加了腹腔转移风险，患者预后相对较差。