TACE、PSE联合活血化瘀中药治疗原发性肝癌合并脾功能亢进的疗效观察

李志路，赵 勇，乔喜婷，邱春丽

(陕西省咸阳市中心医院，陕西 咸阳 712000)

我国肝炎发病率较高，部分患者逐渐发展至肝硬化，最终演变为肝癌，脾功能亢进是肝硬化失代偿期较为常见的严重并发症。原发性肝癌(PHC)合并脾功能亢进患者免疫功能下降，易诱发其他严重并发症的发生。脾功能亢进常用治疗方法有手术治疗和介入治疗，传统手术将脾脏切除达到治疗目的，然而，脾脏切除后，脾脏的免疫功能丧失，机体抵抗力明显下降[1]。近些年，随着介入技术的快速发展，脾动脉部分栓塞术(PSE)逐渐成为脾功能亢进的主要治疗方法，其选择性定量栓塞脾动脉分支，从而达到治疗脾功能亢进的目的。该治疗方式既可以降低门静脉高压，解决脾功能亢进问题，又可以保留部分脾脏功能[2-3]，但是其术后复发率高，远期疗效欠佳。有研究显示PSE联合选择性肝动脉化疗栓塞术(TACE)治疗PHC合并脾功能亢进，远期疗效优于单独PSE或TACE治疗[4]。本研究在以往研究的基础上，配伍活血化瘀中药治疗PHC合并脾功能亢进，疗效显著。现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选取2014年5月—2017年3月在我院接受治疗的PHC合并脾功能亢进患者60例，均符合中国抗癌协会肝癌专业委员会制定的PHC的临床诊断与分期标准中相关标准[5]。纳入标准：年龄25～70岁；影像学CT、B超、MRI等检查显示脾脏明显增大；上消化道内镜检查示不同程度胃底食管静脉曲张；血常规检查正常；无手术禁忌证。排除标准：伴有心、脑、肾等脏器功能严重不全者；造血及凝血系统功能紊乱者；影像学、血常规及肝功能检查等资料不齐全者；哺乳及妊娠期妇女；严重精神疾病患者。所有纳入患者及家属对本次研究目的及意义等知情同意。根据入院序号奇偶性将所有患者分为对照组和实验组各30例，其中对照组男19例，女11例；年龄34～64(52.31±4.59)岁；肝功能Child-Pugh A级9例，B级15例，C级6例；多发结节型13例，巨块型17例。实验组男17例，女13例；年龄32～66(52.84±4.18)岁；肝功能Child-Pugh A级8例，B级17例，C级5例；多发结节型11例，巨块型19例。2组患者性别、年龄、肝功能Child-Pugh分级及临床分型等基线资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，可行组间对比。

1.2治疗方法 对照组行TACE联合PSE治疗，常规消毒铺无菌巾，严格执行无菌操作，经皮经股动脉穿刺入路，经血管鞘分别置管于腹腔干，行腹腔干动脉造影以确定肝内病灶部位及脾动脉分支走向，插管至原发病灶供血动脉，常规行TACE。PSE选择脾动脉主干远端或脾动脉下极分支进行栓塞治疗，将顺铂40～80 mg、表阿霉素30～50 mg、地塞米松10 mg注入导管，再将碘化油混合液注入，然后使用510～710 μm明胶海绵颗粒栓塞，操作时注意避开胃短动脉及胰背动脉，栓塞范围及栓塞程度依据脾动脉血流速度及外周脾动脉分支闭塞情况确定。术后若再次出现脾功能亢进，则需要再次行PSE增加栓塞剂。术后注意并发症发生情况并给予及时处理。实验组在对照组治疗基础上增加活血化瘀中药治疗。方药组成：丹参、赤芍、葛根各20 g，冬虫夏草、黄芪各15 g，全瓜蒌、莪术、郁金、三棱、桃仁、红花各20 g，绞股蓝、松花粉、生大黄各9 g，重楼、五味子各12 g，1剂/d，水煎取汁，分早晚2次温服。连续服用1个月后评价效果。

1.3观察指标 ①比较2组治疗前及治疗后7 d肝功能指标变化情况，主要包括丙氨酸氨基转移酶(ALT)、谷草转氨酸(AST)及血清总胆红素(TBil)。②治疗后1,3个月复查2组患者外周血细胞水平，包括血小板计数(Plt)、白细胞计数(WBC)及红细胞计数(RBC)，并与术前比较，3个月后进行Child-Pugh分级。③术后定期复查，记录并比较2组患者脾脏大小。④记录术后并发症发生情况。

2 结 果

2.12组治疗前后肝功能指标比较 治疗后7 d，2组肝功能指标ALT、AST及TBil水平均明显升高(P均<0.05)，但实验组明显低于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组治疗前后肝功能指标变化

注：①与治疗前比较，P<0.05;②与对照组比较，P<0.05。

2.22组治疗前后外周血细胞水平比较 与治疗前比较，治疗后1～3个月2组外周血Plt、WBC及RBC水平均呈逐渐升高趋势(P均<0.05)，且治疗后同一时间点实验组Plt、WBC及RBC水平均明显高于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后外周血细胞水平比较

注：①与治疗前比较，P<0.05;②与对照组比较，P<0.05。

2.32组治疗后3个月Child-Pugh分级情况比较术前对照组Child-Pugh A、B、C级分别为9,15,6例，实验组分别为8,17,5例；术后对照组A、B、C级分别为11，17，2例，实验组分别为16，14，0例。实验组术后Child-Pugh A级比例明显升高而C级比例明显降低(P<0.05)，且Child-Pugh分级明显优于对照组(P<0.05)。

2.42组治疗前后脾脏大小比较 对照组治疗后3个月脾脏厚度及治疗后1～3个月脾脏长度均明显减小(P均<0.05)，实验组治疗后1～3个月脾脏厚度及长度均明显减小(P均<0.05)，且治疗后3个月实验组脾脏厚度及长度均明显小于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后脾脏大小比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.52组并发症情况比较 对照组术后发生胸腔积液1例，大量腹水1例，发热5例，恶心、呕吐2例，不同程度脾区疼痛4例；实验组术后发生大量腹水1例，发热4例，恶心、呕吐3例，不同程度脾区疼痛5例。上述症状经对症治疗后均好转，无静脉曲张破裂出血及死亡病例。2组并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

西医认为对于无法切除或术后复发的PHC患者TACE是其首选治疗方法，通过导管将化疗药物选择性注入肝脏肿瘤新生血管及供氧血管内，阻断肿瘤病灶的血液供应，使肿瘤细胞缺氧，加速肿瘤细胞凋亡[6-7]。然而多数PHC患者会并发脾肿大及脾功能亢进，脾功能亢进导致门静脉高压、出血等并发症，引起血小板、白细胞等外周血细胞水平降低，影响化疗药物作用，最终导致治疗失败。故及时控制脾功能亢进对采用TACE治疗PHC至关重要，因为控制脾功能亢进可以缩小脾脏体积，降低脾脏对粒细胞、红细胞和巨噬细胞的吞噬作用，此外还可以降低肝脏门静脉压力，缓解门脉高压，降低消化道岀血发生率，为TACE治疗打下基础[8]。PSE主要通过阻断脾动脉，减少脾内血流量，由于供血不足诱发部分脾实质坏死，达到控制脾功能亢进的目的[9]。该手术既控制了脾功能亢进，又保留脾脏的免疫功能，然而，不同栓塞程度对治疗效果及远期预后有不同影响。有研究显示，适当增加栓塞程度可以降低门静脉压力，通过解决脾功能亢进的原始因素抑制脾功能亢进，栓塞程度在40%～70%疗效较好，>70%会增加并发症发生率[10]，因此本研究控制在45%～60%，使血流速度呈明显减慢状态即可。

中医理论认为，肝癌属中医“积聚”“胁痛”“癥瘕”范畴，由机体正气亏虚，邪毒入体致病，患者肝气郁结，肝失疏泄，脉络不畅，致血瘀肝经，最终导致“癥积”和“鼓胀”，瘀血不行，可阻碍气机，致新血不生，加速气血虚损，如此“虚”“瘀”形成恶性循环，加重病情，迁延难愈[11-12]。因此，中医认为肝功能失代偿期多为肝郁血瘀或肝郁脾虚证，应以活血化瘀、疏肝理气为治[13-14]。本研究所用方剂中丹参、赤芍活血化瘀为君药；莪术、郁金、三棱、桃仁、红花均能活血化瘀、破血行气、软坚散结、通络止痛，葛根可醒肝健脾，鼓舞胃气，辅助丹参、赤芍增强活血化瘀之功效；冬虫夏草、黄芪大补元气、益精、生血，大补机体元气、益精气又可防止破瘀过甚伤阴、伤血，共为臣药；全瓜蒌理气化痰、解肌退热，绞股蓝清热解毒，松花粉益气润燥为佐药；生大黄清热解毒，通腑泄热，推陈出新，五味子味酸，调和诸药为使药。全方共用，共奏活血化瘀、大补元气、疏通经络、清热解毒之功效。现代药理研究证实，活血化瘀中药不仅具有抗肿瘤作用，还具有显著改善血液循环，增强机体免疫力功能[15-17]。本研究结果显示，治疗后7 d，2组患者ALT、AST及TBil水平均明显升高，但实验组明显低于对照组；实验组术后Child-Pugh分级明显优于对照组；治疗后1～3个月2组患者外周血Plt、WBC及RBC水平均呈逐渐升高趋势，且实验组明显高于对照组。此外，治疗后3个月实验组脾脏厚度及长度均明显小于对照组；2组均有发热、恶心、呕吐、胸腔积液、腹水、不同程度脾区疼痛等并发症，经对症治疗后均好转，无静脉曲张破裂出血及死亡病例，2组并发症发生率比较无明显差异。以上结果均提示TACE、PSE联合活血化瘀方剂可明显升高血小板、白细胞等外周血细胞水平，改善患者肝功能，有效控制脾功能亢进，效果优于TACE联合PSE治疗，且安全性好，无严重并发症发生。

综上，TACE、PSE联合活血化瘀中药可明显升高PHC并脾功能亢进患者外周血细胞水平，改善患者肝功能，有效控制脾功能亢进，且安全有效，值得临床推广。