改良外剥内扎术配合中药熏洗治疗环状混合痔临床研究*

孙林梅，张永丽，郭宏珺

西安市中医医院(西安 710021)

主题词 痔/中西医结合疗法 @痔炎冲洗灵

混合痔是指肛内齿线上下肿物隆起，若发展为围绕直肠肛管一周，即称为环状混合痔，是混合痔的严重阶段。它是一种肛肠科最常见的疾病，发病率约占所有肛肠疾病的85%。发病不分男女、老幼，但女性发病率较高，并且发病的高峰期在20～50岁，伴随年龄的增加而病情逐渐加重。祖国医学认为[1]，痔病的发生，大部分是因为脏腑气血亏虚、中气下陷，兼因后天饮食不慎、过食辛辣刺激、肥甘厚味，燥热之邪内生，下注大肠，或者过度劳累、久坐久蹲、便秘努责、负重久行、妇人生产过度等，致血液运行失畅，淤堵于脉内，燥热之邪与瘀血相搏，气血纵横，筋脉横解，聚结不散而成。长期中气下陷，脏器下垂，摄纳不足，则痔核脱出肛外。现代医学认为，它的发病主要与排便功能障碍、孕产、先天发育不足、年龄、解剖等因素有关。 临床主要表现为：便血、肛内肿物脱出、肛门坠胀及疼痛、肛门分泌物及瘙痒等症状[2]。 症状反复发作，后期可出现贫血、痔体嵌顿、感染及坏死等危害人类生命的并发症[3]。此时采取药物保守治疗往往收效甚微，需采用手术切除治疗。目前常用的手术方式有痔环切术，外切内扎术，外剥内扎术，分段外剥内扎术，痔注射术，套扎器套扎术及吻合器痔上黏膜环切术[4]。环状混合痔表现为病变范围广，肛管内支架组织下垂断裂，肛垫组织下移，给手术治疗带来了很大的困难。术中切除过多组织容易出现肛管皮肤缺失、直肠黏膜外翻、创面久不愈合、疤痕增生、肛门狭窄等后遗症，切除过少组织又遗留痔体，导致复发。因此，如何既能保留肛门功能，又能根除症状，是目前治疗环状混合痔存在的主要矛盾。基于现状，环状混合痔的研究方向应该是寻求一种既可以有效消除病症，又能保证正常的肛管扩约功能及生理解剖结构的治疗方式[5]。笔者经过长期临床研究，在传统外剥内扎术式的基础上，提出了错位外剥内扎加断桥缝合术配合中药熏洗治疗环状混合痔，该治疗方式可以彻底消除环状痔核，又可以维护肛门解剖生理功能，降低了术后并发症、后遗症的发生率，提高了临床疗效，缩短了疗程，有待于临床进一步应用。本文通过对近两年80例采用错位外剥内扎加断桥缝合术配合中药熏洗治疗的环状混合痔患者，与80例采用传统混合痔内扎外剥术的患者比较，进行临床资料回顾性分析，进一步探讨该治疗方式的优势，现报道如下。

资料与方法

1 一般资料 研究对象均为西安市中医医院肛肠科2015年11月1日至2017年10月31日期间住院治疗的160例环状混合痔患者。 其中包括女性48例，男性32例； 年龄28～65岁，平均(46.5±6.3)岁； 病程1～25年，平均(7.3±3.2)年。所有患者均参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准》[6]及中华医学会外科分会肛肠外科组《痔临床诊治指南》(2006版)[7]诊断确诊。 所有患者临床症状多表现有：间歇性便血，便时肛内肿物脱出，便后不能回纳，肛门不适感(肛门下坠、瘙痒、疼痛)。部分患者合并有肛裂、肛乳头瘤、肛管直肠息肉以及便秘等病症。

2 治疗方法 术前洗肠或清洁灌肠，术区备皮，具体方法为：

2.1 对照组采用传统混合痔内扎外剥术：硬腰联合麻醉下，患者取截石位，术野常规消毒及铺巾，进行肛内消毒三次，扩肛至可容四指。通过指诊、肛门镜检查，根据环状混合痔的具体位置、形态大小以及数目等情况，并依据混合痔的自然分界线(截石位1、3、5、7、9、11点位)，将痔体病灶通常分为4～6段。用弯钳钳夹痔核(直肠黏膜松弛时可向上钳夹部分黏膜)顶部，组织剪在对应外侧做延伸的“ V型”切口，并剥离至齿线上约0.3 cm处，10号丝线钳下“8字”缝扎，切除钳上2/3组织。同法处理其他痔核。需要注意的是，外痔部分的分段间通常应保留不低于0.5 cm的皮桥，结扎的两个相邻内痔间保留不低于0.3 cm的黏膜桥，各结扎点不在同一平面，呈齿形错开。

2.2 治疗组采用改良外剥内扎术配合中药熏洗：

2.2.1 硬腰联合麻醉下，患者取截石位，术野常规消毒及铺巾，进行肛内消毒三次，扩肛至可容四指。通过指诊、肛门镜检查，根据环状混合痔的具体位置、形态大小以及数目等情况，并依据混合痔的自然分界线(截石位1、3、5、7、9、11点位)，将痔体病灶通常分为4～6段。用弯钳钳夹痔核(直肠黏膜松弛时可向上钳夹部分黏膜)顶部，组织剪在对应外侧做延伸的“ V型”切口，并剥离至齿线上约0.3 cm处，10号丝线钳下“8字”缝扎，切除钳上2/3组织。同法处理其他痔核。注意外痔部分的分段间通常应保留不低于0.5 cm的皮桥，结扎的两个相邻内痔间保留不低于0.3 cm的黏膜桥，各结扎点不在同一平面，呈齿形错开。

2.2.2 观察保留皮桥的隆起程度以及具体位置，选择性的对皮桥隆起部分进行横形切开， 剥离皮下曲张的静脉丛及血栓，修剪部分皮赘，使皮桥平整对合，然后将断端对齐用4号丝线纵行缝合两针， 即断桥缝合。 断端缝合不能过紧也不能过松，过紧可能会因张力太大，引起皮桥断裂； 过松可能会引起局部组织水肿，造成残余皮赘过多，一般缝合以无张力为宜；如果游离的皮桥较长，也可在其皮桥的两侧各缝一针，使皮桥与皮下组织贴合，以固定皮桥。

2. 2.3 修整手术创缘，创面电刀充分止血，放置油纱条及橡胶排气管，无菌敷料加压包扎。

2. 2.4 术后禁饮食6 h后改普食；给予静滴抗生素2 d，以预防感染；每日便后用痔炎冲洗灵(西安市中医医院院内制剂)坐浴熏洗，并常规专科换药两次；术后7～10 d拆线。

3 疗效标准 参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准》执行[8]。 治愈：外痔消除，肛门指检内痔消除，排便时无痔核脱出，无便血； 好转：排便时无内痔脱出，肛镜检查仍有部分内痔存在； 无效： 同治疗前比较，症状、体征无变化。

4 统计学方法 本研究所有资料数据均由SPSS14.0统计学软件进行管理分析，计量资料采用均数±标准差表示，行t检验，计数资料用率(%)表示，行卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 术后7d内治疗效果 治疗组的80例患者，其临床症状均得以消除，术后疼痛均可耐受，肛门创缘平整，无残留皮赘，有4例患者轻度水肿，1例患者创面缝合处红肿，予拆线处理。治疗组术后创缘水肿、感染、疼痛的例数明显少于对照组。见表1。

表1 两组患者术后并发症发生情况[例(%)]

2 术后1月内治疗效果 治疗组有3例(3.75%)患者因创缘水肿未完全消除而在局麻下行“修剪术”。对照组有9例(11.25%)患者因创缘水肿未完全消除而在局麻下行“修剪术”。治疗组创面愈合时间(13±3)d明显短于对照组(19±3)d，差异有统计学意义。

3 术后半年内回访效果显示 治疗组有1例(1.25%)患者出现轻度肛门狭窄，经扩肛治疗后症状消失。对照组有5例患者出现轻度肛门狭窄，导致排便困难。两组患者临床疗效比较无明显差异(t=1.830,P>0.05)，见表2。

表2 临床疗效比较 [例(%)]

讨 论

治疗环状混合痔时，最大程度的保留肛管生理解剖结构是维护肛门功能，预防肛门狭窄的关键。正常人的肛管周径7.9～8 cm，直径2.05 cm[9]，术中一般保留3～4条肛管皮桥、黏膜桥，皮肤桥和黏膜桥应尽可能保留在相邻痔核之间的自然分界线处，并且呈现出均匀分布。保留的皮桥每条至少0.5 cm，黏膜桥每条至少0.3 cm。如果保留的皮桥过窄，承受张力增大，则会出现皮肤桥缺血、坏死、断裂，造成皮肤桥保留失败，创面较大、愈合缓慢导致肛门狭窄。因此，一般保留的皮桥越宽，越有利于术后伤口的恢复及肛门功能的保护。

一般术前应根据痔的部位、大小、形态、相互关系、黏膜色泽，以及患者的年龄、肛门功能、就诊期望等综合考虑设计切口， 一般遵循的原则是先下后上、先大后小； 从高到低、从前到后[10]。齿线以下部分做放射状“ V”形切口，切口的外侧端应距离肛缘2.0～3.5 cm[11]，可以适当向外延长切口，以利引流，并能减少张力，防止创缘水肿。用组织剪的尖端沿肛门内括约肌表面向上锐性剥离，以彻底去除皮下扩张的静脉丛。 剥离至肛管时应适当缩小手术切口，使成“梭形”切口，以减少肛管皮肤的损伤。继续向肛内方向分离至齿线上0.2～1 cm，用弯钳钳夹被痔核的基底部，钳夹黏膜不要太多、太深，以免损伤正常的黏膜下肌层。较大的痔核于钳下10号丝线“8字”缝扎，痔核较小时可以直接结扎。 在线结的上方剪去钳上2/3组织。同法处理其他痔核，根据内痔痔核的大小，选择钳夹内痔位置的高低及钳夹黏膜的多少， 钳夹黏膜不要太多，以防引起术后肛门下坠感，一般以齿线上0.5 cm为宜；为了预防术后肛门狭窄，使相邻的结扎点不在同一个平面上，呈齿形错位分布。

进行传统的错位外剥内扎术后，往往会出现留存皮桥明显突起的现象。 如果不对隆起皮桥进行处理的话，因皮桥周边的血液循环及淋巴回流不畅，术后将导致皮桥水肿并伴有明显的疼痛感，患者也会自觉肛门有异物感，这不仅会让患者产生“未做干净”的忧虑，而且问题的关键在于， 因为皮桥下的血栓及曲张的静脉未彻底清除干净，水肿将难以消退，后期有很大几率形成炎性外痔，难以避免需要进行二次手术，患者身心难以承受，并且增加了患者的经济的负担。而断桥缝合术对皮桥进行有效处理，可以很大程度上降低术后的并发症，其肛门创面也更为平整。在留存的皮桥上进行横行切开，剥离皮下静脉丛及血栓，防止痔核复发。 端端缝合时注意皮桥的张力，过紧可能使皮桥断裂，过松则有形成水肿的风险，并可能遗留皮赘。 断桥缝合以使皮桥贴合创面为度。

术后选用痔炎冲洗灵(西安市中医医院院内制剂)熏洗坐浴，主要机理是借药力和热力直接作用于患处局部，加速血液、淋巴循环，从而促使皮下血管扩张，起到改善局部新陈代谢的作用，可明显改善局部组织营养， 促进水肿及炎症的消退[12]。痔炎冲洗灵具体药物组成： 冰片0.3 g，朴硝、青黛各12 g，野菊花、花椒各15 g，大黄、硼砂各6 g，儿茶9 g等纯中药打粉装袋，配制成的痔炎冲洗灵袋泡粉剂(西安市中医医院制剂生产，批号20020306)，每包15g，每次1袋，每日早晚坐浴熏洗两次.祖国医学认为本病多为湿热下注，气血失和，腠理不密，复感外邪凝聚肌肤而发病[13]。对此，我们选用痔炎冲洗灵坐浴熏洗，以清热解毒，消肿止痛.方中冰片经现代药理研究发现具有抗炎镇痛抗菌，促进药物吸收，提高其他药物的血药浓度和生物利用度等作用；朴硝具有抗炎抑菌等功效；野菊花能提高毛细血管的通透性，具有解毒抗炎作用；花椒的生物碱有抗炎止痒，镇痛杀菌和抗肿瘤等生理活性；青黛抗菌、抗炎、镇痛；大黄抗菌止血、消炎镇痛；硼砂、儿茶均具有抗菌作用；诸药合用具有抗炎镇痛抗菌，消肿止痛的功效；现代药理研究表明:清热解毒中药具有抗感染的作用，既可预防术后创面感染，又可减轻术后水肿及疼痛[14]。

虽然治疗环状混合痔的手术方式很多，但大多数人没有考虑对肛管正常生理解剖结构的保护，过多的切除肛管皮肤、齿状线造成肛管皮肤缺损，致使瘢痕过多，引起肛门狭窄，最终导致排便功能障碍，直肠黏膜外翻，甚至发生肛门漏液、排便不受控制等后遗症，严重影响了该病的治疗效果，增加了患者的痛苦。我们采用错位外剥内扎加断桥缝合术配合中药熏洗治疗环状混合痔，既可以最大限度的保留皮桥， 保护肛门的功能，预防肛门狭窄，又能显著改善患者术后创面水肿及肛门疼痛等不适症状，进一步提高了本病的治愈率。