2例韦格纳肉芽肿误诊教训

陈积武

【中图分类号】R593.9 【文献标识码】B 【文章编号】2095-6851（2018）07--01

例1：王某，男，28岁，因“咳嗽、咳痰、发热、气促1月，伴双脚踝浮肿、眼睑部浮肿7天”于2015年3月2日入院。患者于1月前无诱因出现咳嗽，咳嗽为阵发性，痰少，呈白色黏液性，不易咳出，同时出现发热，体温高达39℃，无畏冷、寒战，无胸痛、咯血。在卫生院治疗（具体不祥），未见好转。并出现气喘、气促，活动后呼吸困难。就诊本院门诊就诊，胸片示：左下肺炎。为进一步治疗而住院治疗。发病以来患者无盗汗、午后低热，无关节疼痛、肢体，入院诊断为右下肺感染，给予“哌拉西林舒巴坦钠”、“奥硝唑”“痰热清” 等对症支持治疗2周症状未见明显好转而出院。于入院前7天前起床发现双脚踝部浮肿，脚肿加重而且眼睑部也浮肿，无头痛、无恶心、呕吐，未做任何处理而到我院住院治疗。体格检查：体温39.2，脉搏80次/分，血压150/10OMmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，精神疲倦，急病面容，步入病房，查體合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官正常，双眼睑明显浮肿，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，鼻翼无煽动，外耳道无疖肿，耳鼻道通畅，未见异常分泌物溢出。唇红，咽无充血，扁桃体不肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未见颈静脉怒张。胸廓正常，双侧呼吸动度对称均等，双侧语颤正常，双肺叩诊呈清音，双下肺可闻及少量散在湿性罗音，无哮鸣音。心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，莫菲氏征（-），腹部无包块，无移动性浊音，肠鸣音正常，肛门及外生殖器未查，脊柱呈生理性弯曲，无压痛，双下肢轻度浮肿，神经系统检查各检查生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：血常规示白细胞12.30×109个/L，4.0×10 12个/L血红蛋白101 g/L，血小板322 x 109个/L； 尿常规示尿蛋白（十十），潜血（十十十）余正常、肝功能、肾功能、血脂、心肌酶谱等均正常，C反应蛋白30.0 mg/L，类风湿因子、抗“O”阴性，血沉69mm/h；胸部DR提示双下肺结节改变；副鼻窦华氏位未见异常；行抗中性粒细胞胞浆抗体（cANCA）阳性。临床诊断为韦格纳肉芽肿，给予强的松40mg/日顿服，环磷酰胺40mg/日静滴，注射用青霉素钠静滴，呋塞米片20mg，日1次，嘱卧床休息、低盐低脂高维生索饮食，治疗2周后发热、咳嗽、气促好转，复查胸部DR病变明显吸收，尿蛋白量、潜血明显减少，现门诊继续糖皮质激素及环磷酰胺治疗，已逐渐减量，病情稳定。

例2：龙某，女，44 岁。因”反复发热、咳嗽6月，加重伴右侧头痛2月余”于2016年9月20日入院。患者于6个月前无明显诱因出现发热，体温最高40.2℃，无明显规律性，伴咳嗽，无咳痰，曾到当地卫生院就诊，考虑急性上呼吸道感染，给予“炎琥宁”、“头孢曲松钠”等治疗后症状未见好转，于2016年3月10日到海南省乐东县人民医院住院治疗，胸部DR提示右上肺少许纤维、增殖病灶。诊断为浸润性肺结核，给予“异烟肼”、“利福平”、“吡嗪酰胺”等2周治疗后咳嗽较前好转，但仍发热。于2016年5月12日因上述症状加重、全身乏力、消瘦明显到海南省农垦三亚医院住院治疗，胸部CT提示：1、右肺上叶后段空洞、左肺下叶外基底段小结节；2、纵膈见数个小淋巴结，考虑反应性增生。血沉50 mm/1小时、C反应蛋白38.0 mg/L血常规、及免疫球蛋白检查无异常。诊断为肺结核，给予”左氧氟沙星”静滴、 “异烟肼”、“利福平”、“吡嗪酰胺”口服等治疗后症状未见明显好转。于2月前上述症状加重伴右侧头痛，以前额部、面颊部疼痛较明显，晨起轻，午后重，自服“百服宁”后发热、头痛时好时坏，于2016年9月20日到我院住院治疗，入院查体：体温40℃，脉搏100次/分，呼吸26次/分，血压120/80mmHg。发育正常，营养不良，神志清楚，精神疲倦，自动体位，慢性病容，查体合作。全身浅表淋巴结未及肿大。头颅外观无畸。双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡，角膜反射正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，辐辏反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻部未见畸形，鼻翼无扇动，鼻道可见少许脓性分泌物、右侧上颌窦区压痛。口腔无溃疡，双侧扁桃体无肿大、充血、分泌物、假膜。颈无强直，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大、压痛、结节、震颤、血管杂音。胸廓对称，呼吸节律整齐，深度正常。右下肺叩诊呈浊音，可闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无异常隆起，心尖搏动于左第六肋间锁骨中线外0.5cm触及，范围3cm，心前区无震颤，无心包摩擦感，心界叩诊正常，HR100次/分，律齐，心音强度正常。腹平坦，腹式呼吸存在，未见胃肠型及蠕动波，全腹肌软，无压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。辅助检查：血常规示白细胞11.31×109个/L，5.3×10 12个/L血红蛋白100g/L，血小板372 x 109个/L； 尿常规、肝功能、肾功能、血脂、心肌酶谱等均正常，C反应蛋白28.0 mg/L，血沉75 mm/h，类风湿因子、抗“O”阴性；胸部DR提示：1、右下肺感染2右侧胸腔积液（少量）；副鼻窦华氏位提示：双侧上额窦炎。高度怀疑韦格纳肉芽肿，行抗中性粒细胞胞浆抗体（cANCA）阳性（因我院条件有限不能行鼻窦及肺病变部位活检），临床诊断为韦格纳肉芽肿，给予强的松40mg/日顿服，盐酸左氧氟沙星注射液静滴，次日体温降至正常，头痛较前好转。1个月后复查胸部DR提示原肺部病变消失，右侧胸腔积液较前明显吸收。目前仍在门诊访治疗中，病情稳定。

韦格纳肉芽肿起病多隐匿，临床表现多样，几乎可累及全身任何系统及器官，最常见的为上呼吸道、肺和肾脏病变的三联征，此外，尚可出现眼部、皮肤黏膜、神经系统、关节、胃肠道等病变，临床上缺乏特异性的临床和实验室表现，往往易被误诊为其他的疾病，如肺结核、肺恶性肿瘤、感染性疾病、恶性中线性肉芽肿、淋巴瘤样肉芽肿、结节性多动脉炎等。据国外文献报告，该病患者男性略多于女性，发病年龄一般在30～40岁，鼻、肺受损约占96%～100%，且常为首发症状，肾脏受损约占83%～90%，后期多发生肾功能衰竭，。实验室检查中白细胞计数、血沉、免疫球蛋白、C 反应蛋白等均可以升高，但缺乏特异性，抗中性粒细胞胞浆抗体（cANCA ） 具有较高的特异性和敏感性，且于韦格纳肉芽肿的活动有关，cANCA 检测对韦格纳肉芽肿有一定的辅助诊断价值。以往认为，韦格纳肉芽肿的诊断除需具有系统性血管炎的临床表现外，组织病理上必须具有炎症性肉芽肿的证据才能确立诊断。但近年来有作者认为，只要临床具有血管炎综合征，上或下呼吸道炎症及肾炎综合征，同时伴有高滴度C-ANCA阳性即可诊为韦格纳肉芽肿。胸部DR影像改变有以下特点：（1）多发：多处肺病变，散在双肺多个肺野。（2）多变：病变形态及新旧不一，浸润、空洞及结节等多种形式，常同时存在。（3）多变：较短时间内病变内病大小、形态可发生较快变化。本组病例1初期出现呼吸系统症状，继而出现肾脏病改变，误诊为肺部感染及急性肾小球肾炎、病例2先出现肺部病变，继而出现副鼻窦炎，误诊为肺结核、肺部感染、胸腔积液、副鼻窦炎等，两例均经检查抗中性粒细胞胞浆抗体（cANCA）阳性，均符合 1990年美国风湿病学院GPA分类标准，均可以诊断为韦格纳肉芽肿，经糖皮激素及环磷酰胺后均收到很好的疗效。故临床上遇到不明原因的发热同时伴有慢性鼻炎及副鼻窦炎、下呼吸道症状、肾病病变两联或三联征的患者均应高度怀疑韦格纳肉芽肿的可能，早检查抗中性粒细胞胞浆抗体（cANCA），条件允许可反复对肺组织、副鼻窦组织进行活组织检查以早诊断、早治疗。