短暂性缺血发作7d内预后的影响因素

董敏 车振勇 赵剑婷 王慧敏

[摘要] 目的 探讨短暂性脑缺血发作（TIA）后7 d内预后的影响因素。 方法 选取2015年6月～2016年6月就诊于新乡市中心医院的56例TIA患者，于发病后24 h内分别行头部灌注加权成像（PWI）和弥散加权成像（DWI）检查，DWI影像上无脑缺血改变，同时进行ABCD2评分，随访观察患者7 d内脑梗死的发生率。 结果 56例TIA患者7 d内发生脑梗死23例，发生率为41.1%；ABCD2评分低危者7 d内脑梗死发生率低于中危和高危者，中危者低于高危者，差异均有统计学意义（P < 0.05）；MR-PWI检查结果阳性者7 d内脑梗死发生率明显高于阴性者，差异有统计学意义（P < 0.05）。Logistic回归分析结果显示，PWI阳性（OR = 2.998、95%CI：1.456～6.172、P = 0.003）、ABCD2评分（OR = 3.765、95%CI：1.193～11.878、P = 0.024）、顱内血管狭窄（OR = 4.743、95%CI：2.109～10.667、P = 0.000）、心房颤动（OR = 3.051、95%CI：1.185～7.855、P = 0.021）是TIA 7 d内脑梗死发生的危险因素。 结论 磁共振灌注成像阳性、ABCD2评分、颅内血管狭窄以及心房颤动是TIA疾病预后的重要影响因素。

[关键词] 磁共振灌注成像；ABCD2评分；短暂性脑缺血发作；脑梗死；预后

[中图分类号] R743.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）06（b）-0061-04

[Abstract] Objective To explore the factors of affecting the prognosis after transient ischemic attack （TIA） within 7 d. Methods From June 2015 to June 2016， in Xinxiang Central Hospital， 56 patients with TIA and were examined by perfusion-weighted imaging （PWI） and diffusion-weighted imaging （DWI） within 24 hours after onset were selected， there was no cerebral ischemia in DWI images. Meanwhile， the ABCD2 score was applied， the incidence of patients with cerebral infarction within 7 d were followed-up and observed. Results 23 cases （41.1%） had cerebral infarction in 56 patients with TIA within 7 d. The incidence of cerebral infarction in the low risk group of ABCD2 score was lower than that in the middle risk group and the high risk group within 7 d， the middle risk group was lower than the high risk group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The incidence of cerebral infarction in the patients with positive MR-PWI examination was significantly higher than that in the negative patients within 7 d， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Logistic regression analysis showed that PWI positive （OR = 2.998， 95%CI： 1.456-6.172， P = 0.003）， ABCD2 score （OR = 3.765， 95%CI： 1.193-11.878， P = 0.024）， intracranial vascular stenosis （OR = 4.743， 95%CI： 2.109-10.667， P = 0.000） and atrial fibrillation （OR = 3.051， 95%CI： 1.185-7.855， P = 0.021） were risk factors of cerebral infarction of TIA within 7 d. Conclusion Positive magnetic resonance perfusion imaging， ABCD2 score， intracranial vascular stenosis and atrial fibrillation are important prognostic factors of TIA diseases.

[Key words] Perfusion-weighted imaging； ABCD2 score； Transient ischemic attack； Cerebral infarction； Prognosis

近年，短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）的概念已经从良性的临床症状转变为医疗急症。有资料显示，TIA发作后患者发生缺血性卒中的风险显著增高，4%～20%的TIA患者会在90 d内发生卒中，其中在TIA发病后7 d内缺血性卒中发生率较高[1]。然而TIA的临床诊断存在较高的主观性，大约2/3的临床TIA患者在DWI影像上没有脑缺血的表现[2]。临床参数对TIA后发生缺血性卒中的风险预测仍不能令人满意。如何在缺血性卒中发生的病理生理阶段超急性期诊断，早期治疗，早期遏制病变发展、逆转损害的神经功能，具有重要的意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年6月～2016年6月就诊于新乡市中心医院的TIA患者56例，所有诊断依据均符合2014年中国急性缺血性脑卒中诊断标准[3]。TIA患者中男32例，女24例；年龄30～75岁，平均年龄（59.9±11.7）岁；既往疾病：高血压39例，糖尿病21例，冠心病14例，房颤3例。所有患者均符合：①发病时间明确，并排除癫痫；②第1次灌注加权成像（PWI）和弥散加权成像（DWI）均在发病后24 h内进行，DWI上未发现急性脑梗死证据；③未经任何溶栓治疗或者正在参与某些特殊神经保护剂治疗的研究；④无合并其他颅脑疾病，如出血，肿瘤等，也无颅脑手术史；⑤均无MRI检查禁忌证。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者和/或家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 ABCD2评分 患者入院后立即根据Johnston等[4]提出的ABCD2评分方法进行评分。高危：6～7分；中危：4～5分；低危：0～3分。评分标准：①年龄（A）>60岁计1分；②血压（B），收缩压>140 mmHg或舒张压>90 mmHg计1分（1 mmHg=0.133 kPa）；③临床症状，单侧肢体无力计2分，不伴肢体无力的言语障碍计1分；④症状持续时间（C）>60 min计2分，10～60min计1分；⑤有糖尿病（D）计1分。总分为7分。

1.2.2 MR-PWI检查 患者入院后24 h内进行头颅MR-DWI和MR-PWI检查，采用美国GE公司超导型3.0T磁共振扫描仪，使用头颈联合线圈，扫描包括轴位及矢状位T1WI、T2WI、DWI等功能成像，DWI扫描采横断位EP序列，其参数为b值：b1=0 s/mm2及b2=1000 s/mm2，层厚6 mm，层间距1 mm，应用GE工作站图像分析软件观察DWI上是否有高信号。PWI运用对T2敏感的平面回波自由衰减序列连续扫描50个次，在第4次掃描后经肘静脉快速推注0.2 mmol/L钆喷酸葡胺造影剂，注药过程在2～4 s内完成的扫描图像，用于分析脑血流灌注。经GE公司专用血流灌注图像处理软件处理成像后，对脑灌注伪彩图目测分析，比较两侧脑组织灌注情况，观察是否存在灌注异常区域，同时应用镜像法，得出双侧大脑半球灌注区大脑血容量（CBV）、脑血流量（CBF）、达峰时间（TTP）以及平均通过时间（MTT），并计算脑灌注异常区与对侧相应脑区的灌注参数值的比值，判断灌注是否有异常，脑血流量（CBF）图测量灌注异常区域与对侧镜像区域的CBF，并计算得到相对脑血流量（rCBF）值=缺血区域CBF/对侧镜像区域CBF，rCBF在0.9～1.1为灌注正常，rCBF>1.1为高灌注，rCBF<0.9为低灌注。计算异常侧信号强度平均值/健侧信号强度平均值的比值，比值超过20%为异常，即为PWI结果阳性。所有入组病例DWI和PWI图像处理、阅读及各参数体积测量均由2名经验丰富的高级职称影像学医师共同完成，并达成一致意见。

1.2.3 治疗方法与随访 入院后根据每例患者病情给予抗血小板聚集治疗或抗凝治疗，或联合他汀类药物等治疗，并记录每位患者的病情变化，随访每位患者TIA发作后7 d内有无新的脑梗死发生，所有进展为脑梗死的患者均有神经影像学证实。

1.3 统计学方法

采用统计软件SPSS 22.0对数据进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。采用Logistic回归进行影响因素分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ABCD2评分及MR-PWI检查结果与TIA后7 d内预后的关系

ABCD2评分低危12例，中危28例，高危16例，7 d内发生脑梗死的归为预后差，未发生脑梗死的归为预后好，ABCD2评分低危者7 d内脑梗死发生率低于中危和高危者，中危者低于高危者，差异均有统计学意义（P < 0.05）；MR-PWI检查结果阳性者7 d内脑梗死发生率明显高于阴性者，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 TIA预后的多因素Logistic回归分析

把7 d内出现脑梗死（预后差）作为因变量，把MR-PWI检查结果和ABCD2评分作为自变量，赋值情况：MR-PWI检查阳性=1，MR-PWI检查阴性=0；ABCD2评分高危=2，中危=1，低危=0；颅内血管狭窄=1，颅内血管未狭窄=0；心房颤动=1，无心房颤动=0。Logistic回归分析结果显示，PWI阳性、ABCD2评分、颅内血管狭窄和心房颤动是TIA预后差的危险因素（P < 0.05）。见表2。

3 讨论

TIA会引起局部脑缺血，导致患者出现短暂或轻微的临床症状，且具有很高的复发率，从生理学的角度来看，TIA和缺血性卒中代表的是连续缺血进程的不同终点，近期频繁发生TIA是急性缺血性卒中的先兆。有20%的缺血性卒中患者在卒中前的几小时到几天都会发生TIA[5]，并且绝大多数TIA后的卒中都是可以预防的，因此，TIA应被视为医疗紧急事件，它给我们提供了最大的机会来预防致残性脑卒中的发生，早期识别TIA，并对TIA患者评价相关危险因素，预测近期发生脑梗死的风险，采取有效的干预措施，对减少脑梗死的发生非常关键。

既往研究认为，ABCD2评分≥4分的TIA患者在1周内缺血性卒中高风险，因此许多卒中预防的专家共识和指南[6]均推荐对于ABCD2评分≥4的TIA患者需要立即开展相应的筛查和治疗。本研究结果也提示7 d内脑梗死发生率低危组<中危组<高危组。笔者认为ABCD2评分越高，意味着TIA患者具有脑血管病的危险因素越多，如高龄、高血压及糖尿病等。因此，ABCD2评分越高的TIA患者发生缺血性脑卒中的风险越大。Wardlaw 等[7]发现ABCD2评分≥4对于预测之后1周内卒中再发的敏感性为86.7%，而特异性只有35.4%。ABCD2评分强调了详细的病史采集和记录的重要性，然而其问题在于，ABCD2评分量表对于TIA患者是否合并特定卒中危险因素的辨别能力较差，并未从TIA病因上进行评估，低风险的患者仍然会出现复发性缺血性卒中，并且这类患者可能具有重要的可治疗病因，例如颈动脉不稳定斑块、症状性颈动脉狭窄或心房颤动。而有研究表明，影像学数据改善了临床风险分层评分，可以有效预测缺血性卒中的发生[8]。Kelly等[9]报告增加了影像学检查的 ABCD2-I 评分和 ABCD3-I 评分能更有效地评估 TIA 后早期卒中风险。

目前，MRI已經广泛应用于神经内科的临床当中，它可以更早地显示缺血，并且准确性较高。只要有可能，MRI应该是所有疑似TIA患者的首选影像辅助检查[10]。而PWI与DWI联合诊断急性缺血性卒中敏感度则高达97.5%[11]。在高危短暂性脑缺血发作和轻度脑卒中患者中，弥散加权成像与灌注加权成像不匹配区域可以预测梗死的发展和临床恶化[12]。当大脑出现轻度局灶性缺血时，细胞合成递质减少，但并未出现细胞毒性水肿及脑实质损伤，DWI及T2加权像无显影，而此时PWI即能反映出局部脑血流量的变化，而且PWI已被证实对发现DWI阴性患者的大血管病变和心脏栓塞引起的缺血性病变有较大帮助[13-14]，对TIA的发展和进程有重要的预测价值[15]。在家兔模型试验中证实PWI较DWI能更早的发现后循环缺血[16]。本研究结果显示，MR-PWI检查阳性者脑梗死发生率明显高于阴性者，差异有统计学意义（P < 0.05），这说明了PWI可以有效地预测TIA的预后。PWI中MTT能够客观的反映脑内局部微循环血流通过时间，其长短明确反映了脑组织血液微循环的通畅情况，当MTT较长时说明了血液在局部组织内停留的时间较长，多数情况是由于病理状态造成的微循环不畅，因此MTT延长能够敏感地反映出脑灌注压降低和灌注储备受损，而TTP延迟是侧支循环建立或血流速度减慢的结果，对于缺血最为敏感[17]。当CBF下降到一定程度时，神经元对氧和葡萄糖的摄取率增高用来维持细胞代谢的正常和稳定，即脑代谢储备力，当代谢储备机制失代偿时将会发生卒中事件。以往研究也发现rCBF对于鉴别TIA的预后有较高的准确率[18]。与此同时，本研究发现PWI阳性、ABCD2评分、颅内血管狭窄以及心房颤动是TIA预后差的危险因素（P < 0.05）。此外有证据表明有颅外或颅内大动脉闭塞或狭窄是复发性TIA和卒中的关键因素[19]。

早期临床恶化是TIA患者出现功能障碍的重要原因[20]。对TIA的正确诊断和及时评估，同时立即实施干预措施是预防卒中的关键。PWI可以明确大脑梗死及缺血的范围，并且能够有效地评价TIA的预后，联合ABCD2评分为预防脑梗死提供了更加可靠的标准。本研究提示磁共振灌注成像联合ABCD2评分对TIA疾病的预后发展有重要的应用价值。本研究中存在一些不足的地方，入组的样本量比较小，而且并未随访患者的长期预后情况，需要日后进一步研究。

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