孕26周胎儿肺动脉闭锁宫内介入治疗1例并文献复习

(青岛大学附属青岛妇女儿童医院，青岛市妇女儿童医院，山东 青岛 266034 1 胎儿医学中心； 2 超声科； 3 心脏中心)

胎儿室间隔完整的肺动脉闭锁(PA/IVS)属于严重复杂心脏畸形，中晚孕期胎儿肺动脉狭窄宫内继续进展将导致右心功能不全或右心衰竭，失去出生后双心室手术机会，宫内甚至引起胎儿水肿或胎死宫内。宫内肺动脉瓣成形术可促进胎儿右心室发育，降低出生后右心功能不全的发病率，提高双心室手术成功率。青岛市妇女儿童医院对1例孕26+2周PA/IVS胎儿实施了宫内介入手术，是目前国内最小孕周的单中心胎儿PA/IVS宫内介入治疗，现对其诊疗过程总结如下，旨在探讨胎儿宫内介入性手术的适应证、技术要点及手术效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

孕妇33岁，孕2产1，于2018年7月25日孕25+3周因胎儿肺动脉严重狭窄转诊至我院胎儿医学中心。超声心动图评估提示肺动脉瓣膜无启闭，室间隔完整，右心室心肌肥厚，心腔狭小，三尖瓣大量反流，反流速度3.3 m/s。Ⅲ级会诊超声检查排除其他心外畸形。孕妇既往无不良孕产史，中孕期血清学筛查提示21三体低风险，拒绝进一步介入性产前诊断。胎儿PA/IVS确诊后立即开展多学科会诊，认为该例胎儿存在心脏宫内介入性手术的适应证[1]：①肺动脉瓣膜性闭锁，无正常启闭活动及血流通过；②室间隔完整；③可辨认的右心室发育不良，即三尖瓣环Z评分低于-2分伴右心室明显缩小。拟于2018年7月31日孕26+2周行宫内介入手术。本研究通过我院伦理委员会审核通过，孕妇及家属知晓该技术所有相关母胎利弊，签署知情同意书。

1.2 治疗方法

1.2.1术前准备 孕妇排空膀胱后取平卧位，静吸复合全身麻醉后行外倒转术使胎儿由臀位调整为头位，并使胎儿右心室朝向孕母腹壁。术中备药包括肾上腺素及阿托品。

1.2.2手术方法 常规消毒铺巾，检测示术前胎心率145次/min。超声引导显示胎儿右心室流出道，确定穿刺部位为探头指示点旁2.0 cm，18G穿刺针(美国COOK公司)针尖依次经孕妇腹壁、子宫壁、胎儿胸壁、右心室流出道至肺动脉瓣并轻刺瓣膜，取出针芯后送入冠状动脉导丝，超声引导导丝入肺动脉，沿导丝送入Boston 3.5 mm×12.0 mm球囊扩张肺动脉瓣(扫描文后二维码观看视频1、2)。术毕撤出扩张系统，超声心动图评估肺动脉瓣开放情况。

1.2.3术后管理 术后24 h密切观察孕妇宫缩及胎心情况，注意有无胎儿心律失常及大量心包积液。术后临时给予250 g/L硫酸镁注射液(40 mL)抑制宫缩，住院期间孕妇口服头孢克洛(0.25 g,每天2次)预防感染及地高辛片(0.125 mg,每12 h)跨胎盘强心治疗。术后胎儿行超声心动图检查评估肺动脉瓣启闭、右心室发育及血流动力学情况。

2 结 果

孕妇于2018年7月31日孕26+2周时行胎儿PA/IVS宫内介入手术，取得技术上成功，手术时长20 min，术中一过性胎心缓慢(90～100次/min)，持续3 s即恢复正常。术后即刻胎儿超声心动图检查见肺动脉瓣口少量前向血流信号及少量心包积液，胎心率136次/min，未见胎儿心律失常。术后1 d复查胎儿超声心动图显示胎儿三尖瓣反流速度明显降低，心包积液较前好转。术后1周回院随访发现胎儿右心功能及血流动力学的相关指标明显改善。见表1，图1。

表1 胎儿宫内介入手术前后超声心动图评估

A：术前三尖瓣反流速度3.3 m/s；B：术后1周三尖瓣反流速度2.0 m/s。

图1胎儿PA/IVS宫内介入手术前后三尖瓣反流情况

3 讨 论

先天性心脏病(CHD)的发病率占6/1 000活产儿，是新生儿以及婴幼儿主要死亡原因之一。多数CHD可在出生后手术治愈，但是少数严重CHD在胎儿期进行性恶化，严重影响出生后结局。母胎医学宫内干预及胎儿超声技术的进展为胎儿先天性疾病宫内治疗提供了条件，1991年MAXWELL等[2]完成了首例胎儿主动脉闭锁宫内球囊成形术，随后如PA/IVS等胎儿严重的复杂CHD宫内介入手术逐渐在发达国家开展[3-4]。本例为国内第1例单中心开展中孕期(孕26+2周)胎儿PA/IVS宫内心脏介入手术，术后右心室发育得到明显改善，右心室压力减低，充盈时间延长，为胎儿出生后双心室手术创造了条件。

胎儿CHD的宫内干预需要严格掌握其适应证，多数CHD患儿出生后经治疗可取得很高的手术根治率，远期预后良好，因此并无宫内干预的指征。由于胎儿半月瓣闭锁疾病的宫内进展特点，严重影响围生儿生存率及远期预后，宫内干预对改善病儿出生后结局极为重要。但是目前仍缺乏宫内预测PA/IVS出生后不良结局的统一指标。GOMEZ等[5]提出综合中孕期胎儿超声心动图3项形态学指标及1项功能学指标评分系统，来评价出生后单心室结局，即①三尖瓣瓣环/二尖瓣瓣环比值≤0.83，②右心室长径/左心室长径比值≤0.64，③肺动脉瓣瓣环/主动脉瓣环比值≤0.75，④三尖瓣流入时间/心动周期<0.36。该评分系统对于预测出生后单心室结局诊断的灵敏度为100%，特异度为98%。本例病儿术前超声心动图评估发现3项指标符合该评分体系，符合胎儿宫内干预适应证。

目前报道的PA/IVS宫内干预手术孕期跨度较大，TWORETZKY等[1]报道的10例胎儿手术中位孕周为孕24(21～28)周，TULZER等[4]报道的23例胎儿宫内手术的中位孕周为孕28+4(23+6～32+1)周，指出大孕周PA/IVS宫内干预手术能增加手术的成功率。国内庞程程等[6]报道了2例胎儿手术孕周均为28周。本例病儿为国内报道手术孕周最小的宫内介入治疗成功的案例。

为利于子宫的松弛及外倒转调整胎位，胎儿心脏宫内介入手术多应用孕妇及胎儿麻醉[1,7-8]，本例手术仅采用孕妇吸入麻醉，减少宫内操作次数，降低了宫内手术导致的流产风险，但未增加外倒转调整胎位难度。

相较于主动脉闭锁的宫内介入治疗，由于右心发育不良存在右心室肥厚，且右心室流出道成角，右心室的介入性穿刺难度更大，更易出现胎儿血流动力学异常。TULZER等[4]报道右心介入性手术心包积液的发生率为11%，而心动过缓的发生率高达31%，是胎儿术中死亡的主要原因。胎儿心动过缓的宫内复苏指征为胎儿心率<110次/min，持续超过1 min，可给予胎儿肌注或心脏注射肾上腺素或阿托品[9]。本例病儿术中未出现严重的心动过缓，这可能与手术操作过程顺利，持续时间较短有关。而本例胎儿出现了少量心包积液，随访过程中显示心包积液明显好转。如宫内出现大量心包积液则需要穿刺抽液。

目前认为PA/IVS宫内介入性手术可以显著改善胎儿预后，但尚需大样本的随机对照研究支持和验证。TWORETZKY等[1]的研究指出中孕期宫内介入手术治疗后胎儿晚孕期右心发育明显优于未接受胎儿干预治疗组。PA/IVS宫内介入性手术的技术成功率为70%[10]，而出生后双心室手术成功率为40%，存活率约为38%[11-13]。本例病儿术后1周右心功能指标得到改善，但是GOMEZ等[5]研究显示宫内介入术后1周胎儿右心功能改善，继续随访出现右心功能恶化的情况，这可能与术后再狭窄有关。因此本例病儿宫内仍需要密切随访，必要时可行再次宫内干预。

综上所述，胎儿PA/IVS宫内介入手术技术上可行，可显著改善胎儿出生后预后。但实施宫内介入治疗需要严格掌握指征，充分尊重孕妇及家属知情选择，需整合产科、胎儿医学、产科超声、小儿心脏科、小儿麻醉及NICU等多学科团队，完善术前、术中及术后监护，以保障母儿安全。目前该手术仍缺乏大样本的随机对照研究，其手术适应证、孕周选择、技术要点等仍存在很多有争议的地方。本例手术实现了我国单中心开展肺动脉闭锁宫内介入手术零的突破，为胎儿心脏宫内手术的进一步发展奠定了基础。

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