内镜联合疗法与传统开腹手术治疗胆结石效果的Meta分析

(1 潍坊医学院医学影像学系，山东 潍坊 261053; 2 青岛大学附属医院放射科)

临床上，胆结石是较为常见的消化系统疾病。目前临床上对于胆结石病人的治疗方案主要包括传统开腹手术和微创内镜治疗，开腹手术的多种术式均存在对病人伤害较大、术后恢复缓慢、并发症多的缺点[1]，对病人术后身心健康有一定程度的影响。微创内镜技术的迅速发展及其在临床各专业的广泛应用，使得微创精准治疗胆结石成为可能[2]，多项研究证明腹腔镜联合其他内镜治疗胆结石效果良好[3-28]。本文对国内有关开腹手术和腹腔镜联合内镜疗法的病例对照试验文献进行Meta分析，探讨腹腔镜联合其他内镜与传统开腹手术治疗胆结石效果。

1 材料与方法

1.1 文献检索

计算机检索中国知网(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)、维普中文期刊服务平台(维普)以及万方数据知识服务平台(万方)中有关内镜联合治疗与传统开腹手术治疗胆结石的随机对照试验(RCT)的相关文献。检索截止时间为2017年9月。检索词包括胆结石、腹腔镜、开腹、联合、内镜、十二指肠镜、胆管镜、输尿管镜。为尽量避免发表偏倚，另检索相关会议论文及博硕士学位论文；追溯论文参考文献，以期获得相对较高查全率。

1.2 文献纳入与排除标准

纳入标准：①研究类型为RCT；②病人均已确诊为胆结石且需手术治疗，n≥20；③腹腔镜联合组(LC+组)病人采用腹腔镜联合其他内镜(胆管镜、十二指肠镜、输尿管镜)治疗，对照组(OC组)病人采用传统开腹手术治疗；④疗效评价指标包括手术时间、术中出血量、住院时间、术后肠排气时间、并发症发生率。排除标准：①个案报道、动物实验研究文献；②综述或Meta分析类文献；③非腹腔镜联合其他内镜(胆管镜、十二指肠镜、输尿管镜)与传统开腹手术治疗对照研究的文献；④数据报道有误或数据缺失以致无法进行统计学分析的文献。

1.3 资料提取

由两名研究者按照既定纳入标准与排除标准阅读摘要初步筛选文献，然后对未排除的文献进行全文阅读，筛选出最终入选的文献，最后对入选的文献进行精读，提取基本研究数据和研究指标相关数据，如遇到分歧，则由第三名研究者协助投票以裁定最终方案。

1.4 研究指标

研究指标包括：①术中出血量、 ②术后引流量、 ③住院时间、 ④手术时间、⑤肠排气时间、⑥并发症发生率、 ⑦术后镇痛药使用率。

1.5 统计学分析

采用Rev Man5.3软件及Stata软件进行Meta分析。计量资料采用均数差(SMD)及其95%CI进行效应分析，计数资料采用OR值及其95%CI进行分析；以I2检验为统计学异质性判断标准：具有统计学同质性(I2≤50%)的研究采用固定效应模型进行Meta分析；存在统计学异质性(I2>50%)的研究采用随机效应模型进行 Meta 分析，必要时采用敏感性分析检验结果的稳定性。本文研究采用Jadad质量评分量表[29]对纳入研究的方法学质量进行评价，评分≥2分记为高质量文献，<2分记为低质量文献。采用漏斗图和Egger’s Test方法进行偏倚性分析。

2 结 果

2.1 文献检索结果

初步检索共得到相关文献447篇，其中CNKI 中208篇、 CBM中 59篇、维普中76篇、万方中104篇；剔除重复文献及相关性较小的文献后得到文献69篇；阅读摘要后剔除非内镜联合治疗与开腹手术治疗的研究文献19篇，进一步进行全文阅读后，剔除分组方法、研究内容不符合要求的研究文献，最终纳入RCT研究的文献总共25篇[4-28]，共包括2 396例病人。纳入研究的文献基本特征以及评分情况详见表1。

2.2 数据定量合成

2.2.1并发症发生率 入选25篇文献均报道了并发症发生情况，各研究间无明显异质性(I2=0%)，采用固定效应模型分析，研究结果显示，LC+组并发症发生率与OC组相比较，差异具有显著统计学意义(OR=0.15，95%CI=0.12～0.21，P<0.05)。见图1A、B。

A：森林图，B：漏斗图。

纳入研究文献质量(LQ)n(LC+组/OC组)干预措施LC+组OC组研究指标阿不都热依木·阿不都拉等[4]134/34腹腔镜+胆管镜传统开腹手术①③④⑤⑥陈俊生[5]250/50腹腔镜+胆管镜传统开腹手术①③④⑤⑥陈小宇[6]147/47腹腔镜+胆管镜传统开腹手术①③④⑤⑥江金如等[7]156/56腹腔镜+输尿管镜传统开腹手术①③⑤⑥⑦蒋禹[8]145/45腹腔镜+胆管镜传统开腹手术①③④⑤⑥姜高[9]1100/100腹腔镜+内镜传统开腹手术①③④⑤⑥焦忠玖[10]137/37腹腔镜+十二指肠镜传统开腹手术①③④⑤⑥黎庆等[11]147/47腹腔镜+胆管镜传统开腹手术①③④⑤⑥李明忠[12]156/56腹腔镜+胆管镜传统开腹手术①③④⑤⑥⑦李永涛等[13]143/43腹腔镜+十二指肠镜传统开腹手术①③④⑤⑥刘海宏[14]130/30腹腔镜+胆管镜传统开腹手术①③④⑤⑥⑦吕为良等[15]156/56腹腔镜+胆管镜传统开腹手术①③④⑤⑥欧定武[16]140/40腹腔镜+十二指肠镜传统开腹手术①③④⑤⑥施兆文[17]128/28腹腔镜+胆管镜传统开腹手术①③④⑤⑥石恒彦[18]150/50腹腔镜+胆管镜传统开腹手术①③④⑤⑥谭开国[19]155/55腹腔镜+胆管镜传统开腹手术①③④⑤⑥王治英等[20]161/61腹腔镜+内镜传统开腹手术①③④⑤⑥⑦吴兴春[21]144/44腹腔镜+胆管镜传统开腹手术①③④⑤⑥邢树亮[22]123/23腹腔镜+胆管镜传统开腹手术①③④⑤⑥许志广[23]290/90腹腔镜+胆管镜传统开腹手术①③④⑤⑥徐鹏[24]240/40腹腔镜+十二指肠镜传统开腹手术①③④⑤⑥俞宏保[25]235/35腹腔镜+胆管镜传统开腹手术①③④⑤⑥张振[26]254/54腹腔镜+十二指肠镜传统开腹手术①③④⑤⑥⑦赵勇[27]140/40腹腔镜+胆管镜传统开腹手术①③④⑤⑥周旅[28]137/37腹腔镜+胆管镜传统开腹手术①③④⑤⑥

2.2.2术中出血量 入选25篇文献均报道了病人术中出血情况，各研究间异质性显著(I2=99%)，该异质性仅与文献质量有关(P<0.05)。见表2。按照文献质量进行亚组分析,高质量组和低质量组亚组均显示LC+组与OC组术中出血量差异有统计学意义(SMDhigh=-9.29，95%CIhigh=-12.03～-6.54；SMDlow=-5.24，95%CIlow=-6.45～-4.04；P<0.05)。不同内镜联合方式进行亚组分析,十二指肠镜组、输尿管镜组、胆管镜组各亚组研究间异质性明显(I2=98%)，各组间采用随机效应模型分析，Meta 分析显示LC+组与OC组术中出血量比较差异有显著意义(SMD=-6.59，95%CI=-7.95～-5.23，P<0.05)。见图2A。

2.2.3住院时间 各研究间的异质性显著(I2=96%)，Meta回归分析显示，该异质性与文献质量、发表年份、性别比例、样本含量无关(P>0.05)。见表2；采用随机效应模型分析，Meta 分析结果显示，LC+组与OC组住院时间比较差异具有统计学意义(SMD=-3.92,95%CI=-4.60～-3.24,P<0.05)。见图2B。

2.2.4手术时间 各研究间的异质性显著(I2=98%)，Meta回归结果显示，该异质性与文献质量、发表年份、性别比例、样本含量无关(P>0.05)。见表2；采用随机效应模型分析，Meta 分析结果显示，LC+组与OC组手术时间比较差异有统计学意义(SMD=-1.67,95%CI=-2.32～-1.02,P<0.05)。见图2C。

2.2.5肠排气时间 Meta回归显示异质性仅与文献质量相关(P<0.05)。见表2。故按照文献质量对入选研究再次分组进行亚组分析，结果显示高质量组[5,23-26]和低质量组[4,6-22,27-28]研究间的异质性明显，且与分组前相差不大，故文献的质量可能并不是导致异质性的主要因素；入选文献中，19篇研究文献[4-6,8,10-17,19,21-22,24,26-28]以“肠排气时间”，6篇研究文献[7,9,18,20,23,25]以肠功能恢复时间分别描述病人术后肠功能情况，Meta 分析结果显示，无论何种描述方法，LC+组与OC组肠排气时间比较差异有显著性(SMD1=-5.04,95%CI1=-7.00～-3.07,P<0.05；SMD2=-3.76,95%CI2=-4.49～-3.04,P<0.05)。见图2D。

2.3 发表性偏倚

因术中出血量明显受多个因素影响，根据纳入文献报道的数据用 Rev Man5.3 软件制作术中出血量漏斗图，各点分布不对称，提示可能存在发表偏倚，见图3。进一步使用Stata/SE软件进行定量分析,Egger′s Test结果显示t=-7.33,P<0.05,且偏移的95%CI为-18.947 18～-10.594 46，不包含0，故定性和定量分析均提示纳入研究具有明显发表性偏移，提示有一些小样本研究结果或阴性结果由于作者主观因素未能发表。

A：术中出血量，B：住院时间，C：手术时间，D：术后肠排气时间。

混杂因素手术时间术中出血量住院时间肠排气时间文献质量0.1890.0410.3410.038发表年份0.4640.8060.1070.275性别比例0.6850.1730.6070.923样本含量0.9300.8360.8460.970

图3 术中出血量Rev Man5.3漏斗图

3 讨 论

3.1 结果可靠程度

3.1.1异质性来源 ①手术时间：以刘海宏[14]的研究为例，该研究OC组在结石取出后首先进行常规胆管镜检查，确定取石完全后再进行T管引流；而LC+组术前进行胆管造影以确定病变部位，探查后再根据结石具体部位不同分别进行相应操作，其他文献均有相关描述。而姜高[9]、王治英等[20]、许志广[23]的研究在手术操作的描述上均较为笼统，可能是异质性来源之一，另外该3篇文献样本量均大于其他文献，也可能是引起异质性的原因。②肠排气时间：李永涛等[13]的研究可能为异质性来源，回顾全文发现该文献中提及病人取石后均给予奥曲肽1～5 d,而其他文献中均未提及。奥曲肽可抑制胃肠运动和胆囊排空，增强肠道对水和Na+的吸收，故笔者认为此药的应用影响肠排气时间；③住院时间：吕为良等[15]、石恒彦[18]、许志广[23]的研究可能为异质性来源,与其他22篇文献对比，上述3篇研究LC+组与OC组住院时间差值明显小于其他文献的两组差值，尤其是OC组的住院时间偏低；④术中出血量：焦忠玖[10]、李明忠[12]、石恒彦[18]的研究可能为异质性来源，根据亚组分析结果，焦忠玖[10]的研究LC+组中腹腔镜联合内镜种类不同可能导致研究间的异质性，该研究采用腹腔镜联合十二指肠镜，且病人病程明显长于其他文献，可能是导致异质性的原因。

3.1.2文献质量问题 本文仅纳入国内公开发表的文献且文献Jade质量评分普遍偏低，均在1～2分，导致入选文献质量偏低的原因可能是：①手术方式无法向病人本人、家属及术者保密，即无法保证盲法的施行；②因临床资料的特殊性，多数研究无随机分组或者分组不完全按照随机原则，造成随机性原则的不完善；③多数研究未在文献中提及术后随访情况，故无法对两组病人术后长期情况进行汇总和对比分析；但本文尽可能详尽地检索了包括CNKI、万方、CBM、维普等中文各大主流数据库，在一定程度上综合了近10余年关于腹腔镜联合其他内镜和传统开腹手术治疗胆结石的文献，且纳入Meta分析的数据均为入选文献的原始数据，从而使结果有一定的参考意义。

3.2 两种治疗方法的疗效对比

本研究25项RCT合并结果显示： LC+组病人术后并发症发生率是OC组的0.15倍，95%CI为0.12～0.21，说明LC+组病人术后并发症发生率明显低于OC组；同样，LC+组比OC组手术时间平均少1.67 min，术中出血量平均少6.59 mL，住院时间平均少3.92 d，LC+组两种描述方式的肠排气时间分别比OC组平均少5.04和3.76 min，以上结果足以说明腹腔镜与诸如胆管镜的其他内镜方式相联合，在各方面均有不错的疗效。

3.3 本研究不足之处

①未涉及其他国家相关文献，使得文献来源较为单一，所得结论受地域限制及治疗习惯影响较大；只对中文数据库进行搜索的原因主要有二：未搜索到相关英文文献，但考虑到检索方式的差异和限制，至少可认为相关文献英文发表数量较少；由于中西方病人的胆结石结构成分、治疗方案不尽相同，故认为中西方治疗方式的对比分开来研究比较好。②未涉及术后护理情况的汇总及统计分析，而在临床实际工作中，术后护理对病人术后恢复起至关重要的作用[30]；③传统开腹手术的具体术式不尽相同，本研究未对开腹手术治疗的病人进行更详尽的分类，可能会导致结果的偏差。

根据本研究结果，可认为相对于传统开腹手术而言，腹腔镜结合其他内镜至少具有并发症发生率低的优点，而内镜联合手术是否可以缩短手术时间和病人住院时间、减少术中出血量，加快术后肠功能恢复尚需更多高质量的临床RCT和循证医学依据进行证实。