股骨颈骨折患者内固定术后发生股骨头坏死的原因分析

郭伟文　张跃　朱江

【摘要】 目的：探讨股骨颈骨折患者内固定术后发生股骨头坏死（ONFH）的原因。方法：选取2012年1月-2016年12月笔者所在医院收治的股骨颈骨折患者223例，术后随访15～60个月，平均（30±14）个月，完成随访217例，调查分析患者术后ONFH的发生率和发生原因。结果：ONFH总发生率为45.2%（98/217）；青年组ONFH发生率为19.3%，明显低于中年组的73.8%（P<0.01）；头下型和经颈型ONFH发生率分别为59.6%和56.3%，均明显高于基底型骨折的12.1%（P<0.01）；Ⅰ型和Ⅱ型骨折ONFH发生率分别为13.0%和14.0%，均明显低于Ⅲ型和IV型的69.2%和79.6%（P<0.01）；手术用时<40 min以内患者的ONFH发生率为26.5%，明显低于手术用时≥40 min的53.7%（P<0.01）；入院<24 h手术的ONFH发生率为16.7%，明显低于入院≥24 h手术的53.3%（P<0.01）；术中施行囊内减压术的ONFH发生率是38.5%，明显低于未施行囊内减压术的51.9%（P<0.05）；术后配合功能锻炼的ONFH发生率为43.9%，明显低于未配合功能锻炼的100%（P<0.05）；合并有高血压或糖尿病的ONFH发生率达82.4%，明显高于无基础疾病的38.3%（P<0.01）。结论：高龄、骨折靠近股骨头、Ⅲ型和Ⅳ型、手术用时或手术时机较长、术中未施行囊内减压术、术后未配合功能锻炼及合并有高血压或糖尿病，是导致股骨颈骨折患者内固定术后ONFH高发的主要原因。

【关键词】 股骨頸骨折； 股骨头坏死； 内固定术

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.18.014 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2018）18-00-03

Analysis of Causes of Osteonecrosis of Femoral Head after Internal Fixation in Patients with Femoral Neck Fracture/GUO Weiwen，ZHANG Yue，ZHU Jiang，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2018，16（18）：-36

【Abstract】 Objective：To probe into the causes of the femoral neck fracture patients after internal fixation appeared osteonecrosis of the femoral head（ONFH）.Method：From January 2012 to December 2016，223 cases of femoral neck fractures treated by the authors hospital were selected.Follow-up was performed for 15 to 60 months after surgery， with an average of （30±14）months.Follow-up was completed in 217 cases.The incidence rates and the occurrence causes of ONFH were investigated and analyzed after operation for these patients.Result：The total incidence rate of ONFH was 45.2%.The incidence rate of ONFH in youth group was 19.3%，which was significantly lower than 73.8% in the middle group（P<0.01）.The ONFH incidence rate of the head type and the cervical type was 59.6% and 56.3%，respectively，which was higher significantly than 12.1% of the basal type（P<0.01）.The ONFH incidence rate of type Ⅰ and typeⅡ fractures was 13.0% and 14.0%，respectively，which were significantly lower than those in type Ⅲ and Ⅳ 69.2% and 79.6%（P<0.01）.The ONFH incidence rate of the operation time <40 minutes was 26.5%，which was significantly lower than 53.7% of the time ≥40 minutes（P<0.01）.The ONFH incidence rate of surgery performed at admission <24 hours was 16.7%，which was significantly lower than that of surgery performed at admission ≥24 hours（P<0.01）.The ONFH incidence rate of the performed intra-capsular decompression in operation was 38.5%，which was lower than 51.9% of the non-performed intra-capsular decompression in operation（P<0.05）.The ONFH incidence rate of the postoperative coordination with functional exercise was 43.9% and was significantly lower than 100% of the postoperative coordination out functional exercise（P<0.05）.The ONFH incidence rate of the combination with hypertension or diabetes reached to 82.4%，which was significantly higher than 38.3% of the combination out basic disease（P<0.01）.Conclusion：The advanced age，the fracture near femoral head，the type Ⅲ and type Ⅳ，the longer operation time or operation opportunity，the non-performed intra-capsular decompression in operation，the coordination out functional exercise after operation and the combination with hypertension or diabetes are the main causes of the led to ONFH higher occurrence after internal fixation for the femoral neck fracture patients.

【Key words】 Femoral neck fracture； Osteonecrosis of the femoral head； Internal fixation

First-authors address：Xinhui Chinese Medicine Hospital Affiliated to Guangzhou Chinese Medicine University，Jiangmen 529100，China

股骨颈骨折是临床上常见的髋部骨折之一，占髋部骨折患者总数的50%[1]。随着工业社会、交通运输的发展，我国中青年股骨颈骨折发生率呈逐年上升趋势[2]。进行复位内固定术是临床上治疗股骨颈骨折的主要方法。但调查发现，在进行复位内固定术的股骨颈骨折患者中，有20%～30%的患者会在术后发生股骨头坏死（ONFH）[3]。而笔者在临床上发现，股骨颈骨折术后发生ONFH的患者还在逐年增多。为了找到导致股骨颈骨折患者内固定术后发生ONFH的原因，为临床防治该病提供部分流行病学依据，笔者作了这方面的原因分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

選取2012年1月-2016年12月5年笔者所在医院骨三科收治的股骨颈骨折患者223例，纳入标准为：（1）经影像学检查被确诊患有股骨颈骨折；（2）符合进行内固定术复位的条件；（3）病例资料完整。排除标准为：（1）合并有其他部位的骨折；（2）存在由恶性肿瘤导致的病理性股骨颈骨折；（3）患有严重的感染性疾病。对全部患者出院后均进行随访，时间15～60个月，平均（30±14）个月；其中6例失访，实际纳入分析的病例共217例，其中男165例、女52例；年龄16～60岁，平均（41.8±13.4）岁，按年龄分为青年组（16～40岁）114例、中年组（41～60岁）103例。该研究已通过医院伦理委员会批准。

1.2 方法

患者均于骨折1～7 d内手术，均为新鲜骨折，采用腰硬联合麻醉199例，全麻18例，取外侧切口，切口长4～6 cm。采用牵引床下闭合复位C臂X光机透视下空心钉内固定术，术中置入2～3枚空心钉。手术顺利只需1次置钉成功者68例，平均用时（38±4）min；有需反复定位置钉者149例，平均用时（67±6）min。术中输血2例，均为术前有轻度贫血。术后均予抗凝治疗2周，出院后定期使用血管活性药物和抗骨质疏松药物治疗。

1.3 术后负重训练

根据患者骨痂生长情况建议患肢进行功能锻炼。（1）未见明显骨痂生长，患者使用双拐，患肢勿下地负重。（2）少量骨痂生长，患者使用双拐，患肢部分负重。（3）有中等量骨痂生长，可弃拐负重。

1.4 股骨头坏死判断标准

（1）临床症状、体征和病史：以腹股沟、臀部和大腿部位为主关节痛，髋关节内旋活动受限。（2）X线片改变：股骨头塌陷，不伴关节间隙变窄；股骨头内有分界的硬化带；软骨下骨有透X线带（新月征，软骨下骨折）。（3）核素扫描示股骨头内热区中有冷区。（4）股骨头MRI的T1加权相呈带状低信号（带状类型）或T2加权相有双线征。（5）骨活检显示骨小梁的骨细胞空陷窝多于50%，且累及邻近多根骨小梁，有骨髓坏死。

1.5 统计学处理

采用SPSS 21.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料以（x±s）表示；计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗结果

本组217例股骨颈骨折患者全部采用空心钉内固定术复位，手术切口均愈合，一期愈合出院200例；17例伤口少许红肿渗液，处理后愈合出院。169例均于2周内拆线出院；48例住院时间较长，持续使用血管活性药物及理疗痊愈出院。术后患肢未负重3个月，根据骨折愈合情况进行功能锻炼；其中5例因提前自行下地负重步行出现关节疼痛，复查提示股骨颈骨折移位。出院时采用Harris髋关节功能评分系统进行评估，>80分有207例，占95.4%。随访患者术后15个月以上的影像学资料（X线片、CT），其中119例未出现ONFH，占54.8%；98例发生ONFH，占45.2%。

2.2 不同因素的ONFH发生率比较

在不同年龄、骨折线分型、Garden分型、手术时用时、手术时机、使用血管活性药物时间及是否实施囊内减压术、术后是否配合功能锻炼、是否合并基础疾病等不同因素中ONFH的发生率比较，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

3 讨论

ONFH的发生有很多危险因素，包括酗酒、糖皮质激素和麻醉药物的广泛使用、股骨颈骨折、股骨头骨骺滑脱、髋关节脱位、镰状细胞贫血、系统性红斑狼疮等外伤及特发性原因等，导致股骨头软骨下骨的血液循环障碍，并且进而发展为骨细胞死亡和关节表面的塌陷及髋关节骨关节炎。但ONFH的具体发病机制至今仍不明确，对此，国内外学者提出了各种学说，如血运障碍、脂质代谢紊乱、骨内压增高、骨细胞凋亡等[4-5]。也有学者认为，ONFH是一个逐渐演变的发病过程，初发生在股骨头的负重区域，应力作用下坏死骨小梁结构发生损伤及血供也发生不同程度的缺血改变，造成股骨头缺血坏死[6]。若修复不完善，损伤及修复的过程继续，导致股骨头结构发生改变，逐渐发生功能性障碍。

ONFH是进行内固定术复位的股骨颈骨折患者常见的术后并发症，而出现这种并发症需要再次手术治疗，如人工髋关节置换术，因为该手术是股骨头缺血性坏死的一种终末期治疗方法[7]。目前临床上对内固定术复位的股骨颈骨折患者术后发生ONFH的原因也无统一看法，但黄林海等[1]提到可能与其性别、年龄、骨折的类型、手术的用时、术前进行牵引治疗的情况、骨折部位复位的质量和术毕至进行负重行走的时间等因素有关。因此，笔者针对这一问题，也做了股骨颈骨折患者内固定术后发生ONFH的原因的调查与分析。

从本文结果可知，笔者所在医院股骨颈骨折患者内固定术后的ONFH总发生率为45.2%，可见其发病比例相当高。而在患者不同因素的比较中，青年组ONFH发生率仅19.3%，明显低于中年组的73.8%（P<0.01），这与王振涛等[8]认为中老年ONFH发病率不断增高的结论比较一致，提示随着老龄化的到来，中老年人患ONFH日益增多。骨折靠近股骨头的头下型和经颈型ONFH发生率分别为59.6%和56.3%，均远高于基底型的12.1%（P<0.01），故股骨颈骨折的部位对于术后ONFH的发生有很大关系。而按Garden分型，Ⅰ型和Ⅱ型的ONFH发生率仅13.0%和14.0%，而Ⅲ型和IV型分别为69.2%和79.6%，这是因为Ⅰ型和Ⅱ病例有空心钉内固定手术较明确的指征，Ⅲ型和Ⅳ型病例则效果欠佳，所以骨折对位越好，骨折愈合率越高。手术所用时间<40 min的ONFH发生率为26.5%，低于手术用时≥40 min的53.7%（P<0.01），可见进行手术的时间越短，骨折愈合率越高；而需反复定位置钉则可导致医源性损失，使得ONFH发生率升高。在入院<24 h进行手术的ONFH发生率仅16.7%，显著低于入院≥24 h进行手术的53.3%（P<0.01），可见手术时机越早越好，故在有条件时，最好尽快为患者在急诊24 h以内手术，预防ONFH的发生。术中施行囊内减压，有助于股骨头血供恢复，提高愈合率，故施行囊内减压术的ONFH发生率仅38.5%，低于未施行囊内减压术的51.9%（P<0.05）。术后使用血管活性药物有助于促进股骨头血供恢复，对骨折的愈合有帮助，故术后使用血管活性药物≤2周的ONFH发生率达48.5%，用药>2周的为33.3%，但比较差异无统计学意义（P>0.05）。术后根据骨折愈合情况按医嘱进行功能锻炼的ONFH发生率为43.9%，低于因精神因素未能配合功能锻炼的100%（P<0.05），结果说明了功能锻炼的重要性。合并有高血压或糖尿病的患者ONFH发生率达82.4%，明显高于无基础疾病的38.3%（P<0.01），结果表明合并高血压或糖尿病等基础疾病的股骨颈骨折患者，可能由于糖代谢或脂质代谢紊乱，造成骨内压增高，引发ONFH。

综上所述，高龄、骨折靠近股骨头部位的头下型、Ⅲ型和Ⅳ型用空心钉内固定的手术指征欠佳、手术所用时间较长、进行手术的时机较长、术中未施行囊内减压术、术后未能配合功能锻炼及合并有高血压或糖尿病，是导致股骨颈骨折患者内固定术后高发ONFH的主要原因。因此，在临床要针对这些原因，采取缩短手术用时和手术时机等有效措施，用以预防ONFH的发生。

参考文献

[1]黄林海，张大威.导致行复位内固定术的股骨颈骨折患者发生术后股骨头坏死危险因素的分析[J].当代医药论丛，2017，15（20）：27-29.

[2]蒋海涛，卢海源，左文山，等.复位质量对中青年股骨颈骨折经闭合复位空心螺钉内固定治疗效果的影响[J].湖南师范大学学报：医学版，2017，14（6）：76-78.

[3]马文辉，张英泽.股骨颈骨折：问题及对策[J].中国组织工程研究，2014，18（9）：1426-1433.

[4]田青松，周游，李新志.股骨头坏死的病因分析及诊疗进展[J].实用医学杂志，2015，31（10）：1711-1713.

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[6]吳翔雁，胡快快.股骨头坏死的病因分析及发病机制浅谈[J/OL].世界最新医学信息文摘：连续型电子期刊，2017，17（91）：177.

[7]李慧芬，魏彩虹，庄至坤，等.“出院准备服务”在人工髋关节置换术病人中的应用[J].全科护理，2017，15（35）：4362-4364.

[8]王振涛，郭跃，谢斌，等.中老年股骨头坏死发病特点的研究[J].中国骨与关节损伤杂志，2017，32（8）：796-799.

（收稿日期：2018-05-16）