85岁以上老年股骨粗隆间骨折PFNA手术治疗的临床疗效*

杨绪峰

(泰山医学院附属新泰医院，山东 泰安 271200)

随着社会的发展，老龄化人口日益增多，随之而来老年粗隆间骨折的病人呈现逐渐增多的趋势[1]。由于患者年龄较大，合并内科疾病较多，病情演变速度常较快，且病情相对比较复杂，病人死亡率较高，骨折畸形愈合多。现在观点多主张手术治疗。手术治疗可出现较少的并发症和残死率，能够帮助患者最大可能恢复患肢的功能，容易被病员和临床所接受。此外，医学研究[2]发现，老年粗隆间骨折病人尽早给予手术干预，可明显降低各种并发症的发生，从而使患者的生活质量得以改善。目前，大多数学者研究认为，高龄尤其是伴有骨质疏松的股骨粗隆间骨折患者，适合应用股骨近端抗旋转型髓内钉( proximal femoral nail antirotation，PFNA)治疗。[3-4]，但是85岁以上股骨粗隆间骨折患者，应用 PFNA治疗的疗效少有报道。本研究回顾性分析新泰市人民医院创伤骨科自2015年1月至2017年6月收治的采用 PFNA治疗85岁以上高龄股骨粗隆间骨折患者28例评价 PFNA治疗的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析新泰市人民医院创伤骨科2015年1月至2017年6月收治的采用 PFNA治疗85岁以上高龄股骨转子间骨折患者28例，其中女性患者16例，男性12例，年龄从85～94岁，平均(88.8±2.5)岁。均属于闭合性骨折，其中左侧损伤17例，右侧损伤11例，按照骨折 AO分型，A1型5例，A2型17例，A3型6例，受伤原因:摔伤18例，车祸伤7例，坠落伤3例，其中合并慢性内科疾病4例，糖尿病7例，高血压、冠心病12例，慢支肺气肿5例。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：(1)2015年1月至2017年6月期间住院的患者，年龄≥85岁；(2)X片证实为股骨粗隆间骨折的患者；(3)术后随访时间≥6个月。排除标准： (1)病理性骨折；(2)随访时间<3个月者。所有手术操作，均由同一组医师完成，并告知患者及家属，获得知情同意。

1.3 治疗方法

1.3.1术前准备 常规患肢皮肤牵引，避免骨折移位的发生。行三大常规、血栓常规、大生化、心电图、下肢血管彩超等检查。针对伴有其他疾病的患者，如高血压、心脏病等，组织相应科室进行会诊，准确的评估患者对手术的耐受程度。纠正术前贫血，使血色素大于90 g/L，血糖控制在8 mmol/L以下，补充电解质及纠正低蛋白血症等。术前半小时，预防性应用抗生素治疗，做好导尿和备血工作[5]。

1.3.2手术方法 通常选取腰硬联合阻滞麻醉或全身麻醉，患者仰卧于标准骨科手术牵引床上，患肢伸直并内收10～15°，健肢外展并屈曲，轴向牵引骨折复位，在C型臂 X线机正侧位透视下见骨折位置满意。触及大粗隆顶点向近端切开，平行切开筋膜，按肌纤维方向钝性分离臀中肌，显露大转子顶点。选取大粗隆顶点或顶点稍偏内侧为进针点，正位、侧位透视见骨折位置满意，开口、将空心弹性钻头通过导针与保护套筒行近端髓腔扩髓，插入主钉；将套管组合锁定于瞄准臂上，置入导针，透视位置满意后拧入螺旋刀片；远端借助导向器的引导，钻孔证实导针在髓腔内拧入防旋钉。冲洗，逐层关闭切口。

1.3.3术后处理 术后常规监测患者生命体征，预防性应用抗生素24～48 h，术后12 h应用药物预防下肢深静脉血栓，加强功能锻炼。复查患者的血常规、电解质、肝肾功能等，鼓励患者行股四头肌及踝关节功能锻炼。术后2周视骨折类型借助助行器逐步离床行功能锻炼，术后3周稳定型骨折病人借助拐杖行走。术后3 d，1月复查X线片，后定期复查，对患者的身体状况进行综合评估，告知病人何时完全或部分负重下地行走。

2 结 果

本组所有病人均得到完整随访，时间为3～15个月，平均时间为(10.3±2.7)个月。分别于术后1周、1个月、3个月采用 Harris评分在患者功能、疼痛、活动范围、畸形等方面行疗效评价[6]，根据恢复情况分为优、良、可、差4种。优为评分≥90分，良为80～89分，可为70～79分，差为<70分。本组28例病人骨折均一期得到愈合(局部无压痛及叩击痛，X线见骨痂通过骨折线，骨折线消失或接近消失)，术后均未出现伤口感染情况。术后出现单一并发症4 例，其中电解质紊乱3例，肺部感染1例，所有并发症均得到有效治疗。其中1例术后6个月后发生髋内翻，1例骨折延迟愈合。髋关节功能按Harris评分标准，优7例，良13例，可6例，差2例，优良率71.43%。

图1～2 男性，92岁，外伤致左股骨粗隆间骨折(A3)术后6个月发生髋内翻正位及侧位X线

3 讨 论

85岁以上老年股骨粗隆间骨折，常常由于低能量损伤导致。由于患者年龄较大，合并其它疾患较多，病情相对比较复杂且变化较快，若得不到及时、有效的临床治疗，将会危及到患者的生命。患者年龄大，手术治疗也极富挑战性。与保守治疗相比较，手术治疗可大大降低病人的病死率及提高病人的生活质量[7]。临床上治疗股骨粗隆间骨折的方法有髓内和 髓 外 固 定两种手术方式 。髓外固定的代表-动 力 髋 螺 钉(dynamic hip screw，DHS)固定系统，一直被认为是治疗大多数股骨粗隆间骨折的黄金治疗标准。但生物力学研究表明，髓内固定系统的代表-PFNA，力学性能方面优于髓外固定系统[8]，且具有抗旋转和稳定支撑的作用。而且髓内固定闭合复位，不切开骨折断端，具有手术出血少，而且固定牢固等优点[9]。黄俊等[10]报道老年股骨粗隆间骨折患者，PFNA手术治疗于DHS、 Gamma钉在疗效方面与三者无明显差别，但在手术后出血量、并发症及骨折固定术后的稳定性等方面，PFNA治疗优势较明显。分析国内外文献，PFNA治疗股骨粗隆间患者绝大多数的失败病例，如螺旋刀片部分滑出、术后髋内翻、后期股骨干骨折等并发症[11-12],均源于不稳定骨折。本组病例研究中，术后6个月出现髋内翻病人1例(见图1～2)，其中最主要的原因是该例病人骨折的类型属于 A3不稳定型，股骨近端外侧壁骨质破坏，骨折端极不稳定，存在较大的剪力，术后该病人过早的下地负重活动，出现螺旋刀片切割股骨头，从而导致髋内翻。因此，随着现代医学的不断发展，年龄问题已不再是手术的绝对禁忌,但是对于高龄患者手术的风险依旧很高，需仔细评估患者耐受度，与患者和家属密切沟，讲明治疗利弊。Barsoum等[13]指出患者骨折后是否考虑手术以及围手术期准备由骨科医生、内科医生和麻醉科医生三方共同来判断评估。综合评价患者对手术的耐受程度后，医生应尽可能早的行手术治疗。据文献报道，每推迟手术3 d，病人死亡率将会大大增加[14]。良好的复位常是手术成功的前提，因此手术尽可能达到解剖复位。手术的时间越短越好。术后病人存在隐形失血[15]，注意监测生命体征，及时复查血常规、肝肾功能，血生化等，根据血液学监测指标，给予相应的补充，如补充白蛋白及输血等。积极治疗内科疾病，预防深静脉血栓，指导患者进行功能锻炼，预防坠积性肺炎等。

总之，对于85岁以上高龄股骨粗隆间骨折的病人积极采取手术治疗，研究表明，PFNA髓内固定治疗85岁以上股骨转子间骨折的患者，力学性能方面疗效肯定。其治疗方法创伤小，对老年患者损伤较小，且术后的并发症发生率较低，是一种较为有效的、可行的治疗老年粗隆间骨折的方法。