内镜下低温等离子腺样体消融联合鼓室置管术治疗儿童分泌性中耳炎的临床分析*

王德利 张艳芬 张 岗 陈敏良

(泰山医学院附属医院，山东 泰安 271000)

分泌性中耳炎(otitis media with effusion，OME)是儿童常见的耳部疾病，主要症状是鼓室积液及听力下降，如反复发作或迁延不愈，可导致严重的听力下降，是儿童常见的致聋原因之一。研究显示腺样体肥大或慢性炎症是导致分泌性中耳炎的主要病因，临床上对于保守治疗3个月以上无效的分泌性中耳炎患儿常需行鼓膜置管术[1]，但是否同期行腺样体切除术，则是比较纠结的问题。我院2015年3月—2016年3月对45例分泌性中耳炎伴腺样体肥大患儿在鼻内窥镜直视下应用等离子刀切除腺样体并同期行鼓膜置管术，取得了良好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

入组标准：①符合OME诊断标准：鼓室积液征阳性；声导抗呈“B”或“C”形曲线；纯音听阈气导下降、存在气-骨导差[1]。②符合腺样体肥大诊断标准：X线鼻咽侧位片显示鼻咽顶后壁软组织增厚，A/N>0.6；鼻内镜检查腺样体增生肥大，堵塞3/5以上后鼻孔区域。③规范药物治疗3个月以上无效者。2015年3月—2016年3月泰山医学院附属医院耳鼻咽喉头颈外科收治的慢性OME患儿，符合入组标准者共80例(106耳)，其中研究组45例，男25例(32耳)，女20例(28耳)；年龄3～11岁，平均5.5岁，病史3个月至2年；对照组35例，男19例(24耳)，女16例(22耳)；年龄3.5～12岁，平均6岁，病史3个月至2年。所有患儿均伴不同程度腺样体肥大和(或)睡眠打鼾，经过3个月抗炎、口服抗组胺药物及激素喷鼻等保守治疗无效。两组患儿性别、年龄、病程等一般情况差异无统计学意义，具有可比性(P均>0.05)。

本项目获得医院伦理委员会批准，并征得患儿监护人的知情同意。

1.2 治疗方法

麻醉采用全麻。研究组采用内镜下低温等离子腺样体消融术联合鼓室置管术方案：0°耳内镜下在鼓膜紧张部前或后下象限做放射状切口，长2～3mm，吸除鼓室积液，置入1.14mm“T”型鼓膜通气管。然后在70°鼻内镜下经口腔径路应用Evac 70 Xtra双极等离子刀头直视下彻底消融腺样体组织，功率选择7档，术中确切止血，注意保护咽鼓管咽口及圆枕。对照组在耳内镜下行鼓室置管术，不切除腺样体。两组患儿术后均常规应用抗生素3～5天预防感染，口服桉柠蒎肠溶软胶囊、抗组胺药等药物，应用生理海水及辅舒良喷鼻。

1.3 随访及疗效评估

术后随访1年，随访项目包括：内镜及听力学检查等。鼓膜通气管多在术后3～6个月自行排出，若超过6个月未排出可根据复查情况决定取出T管的时间。

评定标准：治愈：耳部症状消失，鼓膜形态恢复正常、切口愈合好，纯音听阈气导恢复正常或发病前水平，声导抗图呈“A” 型曲线。好转：耳部症状明显减轻，纯音听阈气导提高15～20 dB以上，鼓膜造口愈合好，声导抗图呈“A”型曲线。无效：耳部症状无改善，鼓膜浑浊、标志不清，声导抗检查呈“B或C”型曲线。

1.4 生活质量评价

分别在术前及术后12个月时进行，采用慢性中耳炎5项调查量表(The Chronic Otitis Media-5，COM-5)评估研究组及对照组情况，由监护人完成问卷调查。COM-5量表是在OM-6基础上改良而来的[2],调查内容涉及躯体、情感、社会和家庭等方面，评分为1～7分，1分为没有问题，分数越高表明情况越严重。COM-5可用于儿童中耳炎生活质量评估及鼓室置管术手术效果评价，有较高的反应度、信度及效度，并经过多项研究证实[3]。

1.5 统计学分析

采用SPSS19.0统计学软件，计数资料以百分比表示，组间比较采用χ2检验。计量资料采用t检验，检验标准α=0.05，P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

术后6～12个月评估疗效，所有患儿鼓膜均愈合，未出现神经性耳聋及鼓室硬化等严重并发症。

2.1 纯音听阈及声导抗测试

术后6个月检查，研究组45例(60耳)中53耳耳内镜检查鼓膜未见明显异常，其余7耳鼓膜轻度内陷；纯音听阈测试60耳中58耳为正常，声导抗为“A”型曲线，余2耳气导听阈分别为32dBHL、35dBHL,骨气导差分别为20dBHL和25dBHL；声导抗为“C”型曲线；有效率96.7%(58/60)。对照组35例(46耳)中40耳耳内镜检查鼓膜未见明显异常，余6耳鼓膜轻度内陷；纯音听阈测试46耳中43耳为正常，声导抗检查为“A”型曲线；余3耳气导听阈分别为30dBHL、34dBHL、38dBHL,骨气导差分别为20dBHLL、21dBHL和27dBHL，声导抗测试分别为“C”和“B”型曲线；有效率93.5%(43/46)。两组治愈率无明显差异(P>0.05)。术后12个月复查，研究组45例(60耳)耳内镜检查鼓膜未见明显异常；纯音听阈测试60耳均正常，声导抗为“A”型曲线；有效率100%(60/60)。对照组35例(46耳)中39耳耳内镜检查鼓膜未见明显异常，余7耳鼓膜轻度内陷；7侧鼓膜有异常者中有6耳纯音听阈测试及声导抗测试异常，包括6个月复查时未治愈3耳、另有3耳已治愈后再发病，6耳气导听阈在30～38dBHL之间,骨气导差在20～27dBHL之间，声导抗测试分别4耳为“C”，2耳为“B”型曲线；有效率86.9%(40/46)。术后1年复查时研究组治疗有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)，见表1。研究组术后6个月及12个月治疗有效率对比无明显差异(P>0.05)，对照组术后6个月及12个月治疗有效率无明显变化(P>0.05)，见表2。

表1 两组OME患儿临床疗效比较

注：两组术后6个月有效率比较，P=0.651；两组术后12个月有效率比较，P=0.005。

2.2 COM-5量表评估

COM-5量表中躯体病痛、听力损失、消极情感、活动受限、监护人担忧五个方面的评分术前无明显差异(P均>0.05)，但治疗1年后评分与术前比较有明显降低，提示手术后病情明显改善(P均<0.01)，其中研究组明显优于对照组(P均<0.01)，提示内镜下低温等离子腺样体消融术联合鼓膜置管术在改善患儿的症状方面效果更确切，见表3。

表2 同组OME患儿术后不同时期临床疗效比较

注：研究组术后6个月与术后1年疗效比较，P=0.496；对照组术后6个月与术后1年疗效比较，P=0.485。

表3 两组OME患儿术前、术后1年COM-5调查问卷评分比较

3 讨 论

3.1 儿童分泌性中耳炎合并腺样体肥大的手术治疗

中耳置管手术是治疗保守治疗无效的OME有效方法之一，核心是建立良好的引流通道，恢复中耳与外界压力平衡，达到改善咽鼓管功能及中耳粘膜炎症消退的目的[4]。我们的研究发现，对照组患儿术后6个月时治愈率与观察组无明显差异，对比术前均有明显改善。证实了中耳置管术在治疗OME中的积极作用。但术后1年时对照组治疗有效率(86.9%)明显低于研究组(100%)，对照组已治愈的患耳中有3耳再次出现OME，复发率(6.5%，3/46)明显高于研究组(0%)，提示置管手术并未根本解除腺样体肥大对咽鼓管的机械性压迫及分泌物反流问题。因此单纯中耳置管手术，对于合并腺样体肥大的OME患儿远期疗效不十分理想，存在较高的复发率。对合并腺样体肥大的OME患儿在实施中耳置管术时同期施行鼻内镜下腺样体等离子消融术，在消除中耳积液及鼓室负压的同时解除了腺样体对咽鼓管咽口的机械压迫及炎症、反流引起的功能障碍问题，具有较好的近期及远期疗效。鼻内镜下腺样体等离子消融术相对于其他术式能彻底切除增生的腺样体，有效保护咽鼓管咽口、圆枕及椎前筋膜等结构，避免了手术损伤及术后瘢痕增生所导致的咽鼓管功能障碍，有效的改善了术后咽鼓管的正常功能[5]。本研究发现研究组与对照组术后12个月复发率对比，研究组明显低于对照组，差异有统计学意义，也进一步证实了腺样体切除术的重要性。

3.2 手术对患儿的生活质量的影响

OME的主要症状是听力减退，是影响患儿生活质量的重要因素。本项研究采用COM-5调查问卷分别于术前、术后12个月对OME患儿进行评估，研究结果表明研究组及对照组患儿术后生活质量均有不同程度改善，其中听力改善最为明显，研究组优于对照组(P<0.01)，提示腺样体切除联合鼓膜置管术在改善OME患儿生活质量方面明显优于对照组，这些改善将更加有利于患儿健康成长。

综上所述，内镜下低温等离子腺样体消融术联合鼓室置管术具有操作精准、疗效好，复发率低等优点，对提高分泌性中耳炎疗效、改善术后生活质量方面起到重要作用，值得临床推广应用。但本研究纳入患儿例数较少，今后研究中需扩大样本量，继续深入研究。