停乳链球菌似马亚种血流感染12例

李劳冬， 洪亢亢， 凌宙贵， 文智能， 吴 昕， 芮 栋

停乳链球菌似马亚种（Streptococcus dysgalactiaesubspeciesequisimilis，SDSE）属于C组或G组β溶血链球菌，常寄生于正常人的咽部、皮肤、胃肠道和女性生殖道，机体免疫力下降时可引起伤口感染、淋巴管炎、蜂窝织炎、坏死性筋膜炎、关节炎、骨髓炎、肺炎、脑膜炎、心内膜炎和脓毒症等疾病[1]。近年来，SDSE侵袭性感染在全世界范围内越来越多地被报道[2]，逐渐引起人们的重视。目前国内SDSE血流感染报道较少，本研究拟对广西医科大学第四附属医院确诊的SDSE血流感染12例进行回顾性分析，旨在提高临床医师对SDSE血流感染发病特点、临床表现和治疗的认识。

1 材料与方法

1.1 研究对象

2012年1月－2017年8月广西医科大学第四附属医院确诊SDSE血流感染患者12例，包括9例社区获得性血流感染和3例医院获得性血流感染；发病时间为2012年1例，2014年3例，2015年4例，2016年和2017年各2例。参照2001年中华人民共和国卫生部医院感染诊断标准（试行）[3]，SDSE血流感染的入选标准：患者体温＞38 ℃或＜36 ℃，并合并下列情况之一：①有入侵门户或迁徙病灶；②有全身中毒症状而无明显感染灶；③有皮疹或出血点、肝脾肿大、中心粒细胞增多伴核左移，且无其他原因可解释；④血压收缩压＜90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），或较原收缩压下降40 mmHg。且双份血培养均检出SDSE。

1.2 方法

回顾性分析12例SDSE血流感染的一般资料、基础疾病、临床表现、实验室检查、治疗及转归。社区获得血流感染患者入院后、医院获得血流感染者发热时，未使用抗生素前采集血液标本行血常规、C反应蛋白（CRP）和血培养等相关检测。

细菌培养及鉴定按照《全国临床检验操作规程》，采用美国德灵公司MicroScanAutoScan-40半自动微生物鉴定仪和药敏系统及配套同时进行菌株鉴定和药物敏感性测定。用微量稀释法测定药物最低抑菌浓度（MIC），受检细菌的菌液浓度为0.5麦氏单位，结果判读根据CLSI-M100当年判断标准。

临床转归：①治愈：无全身感染中毒症状，复查血培养无菌生长，血常规等指标均恢复正常；②好转：无畏寒发热，全身感染中毒症状减轻，血常规等指标好转；③未愈：反复发热、全身感染中毒症状明显，复查血常规等指标无改善；④死亡：因感染恶化直接导致死亡。

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件进行统计学处理，正态分布的计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，非正态分布计量资料采用范围（M）表示，对计数资料采用构成比（%）表示，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料及基础疾病

1 2例患者中女8例（6 6.7%），男4例（33.3%），年龄39～86岁，平均（61.8±15.7）岁。11例（91.7%）有基础疾病，主要基础疾病包括恶性肿瘤6例（50.0%），高血压病4例（33.3%）和冠心病3例（25.0%）。11例（91.7%）有既往手术（或有创操作）史，5例（41.7%）有放疗史，见表1。手术（或有创操作）史距血流感染时间为1个月到20年，其中8例（66.7 %）＞1年。

2.2 临床表现

SDSE血流感染患者12例（100%）有发热，6例（50.0%）畏寒，5例（41.7%）咳嗽和3例（25.0%）腹痛，最高体温38.7～40.2 ℃，11例（91.7%）为高热，发病时间0～96 h。查体9例（75.0%）存在局部皮肤红肿，最后确诊为淋巴管炎。10例（83.3%）合并其他感染，包括7例（58.3%）肺部感染，1例（8.3%）腹腔感染，1例（8.3%）盆腔感染，1例（8.3%）尿路感染；2例有全身中毒症状而未发现明确感染灶。

2.3 实验室检查及药敏试验

12例SDSE血流感染患者，9例（75.0%）血常规白细胞数升高（＞9.15×109/L），10例（83.3%）中性粒细胞数升高（＞7.5×109/ L），12例（100%）中性粒细胞比值增高（＞0.75），9例（75.0%）CRP增高（＞5 mg/L），1例（8.3%）肝功能受损（ALT或AST ＞40 U/L），2例（16.7%）肾功能受损（Cr＞104 μmol/L）。

药敏结果显示：12株（100%）菌株对青霉素、头孢噻肟、左氧氟沙星、万古霉素和喹奴普丁均敏感，对四环素、克林霉素和红霉素敏感的菌株数分别为4株（33.3%）、4株（33.3%）和3株（25.0%）。

表1 12例SDSE血流感染患者的既往手术史、放疗史和淋巴管炎部位Table 1 Prior surgery， radiotherapy， and lymphangitis in 12 patients with bloodstream infection caused by Streptococcus dysgalactiae subspecies equisimilis

2.4 治疗及转归

12例（100%）患者经单用或联用青霉素类、头孢菌素类和氟喹诺酮类抗菌药物后均好转或治愈，但有2例（16.7%）患者因治疗时间过短而复发，再次予青霉素或左氧氟沙星治疗后均治愈。

3 讨论

停乳链球菌分为停乳链球菌停乳亚种和SDSE，一般认为前者只见于动物体内，而SDSE可寄生于动物和人类。既往研究认为定植于人类上呼吸道、胃肠道和女性生殖道的SDSE为非致病菌。近年来越来越多的研究显示，SDSE与化脓链球菌相类似，可引起扁桃体炎和表面皮肤感染等局部感染，也可引起坏死性筋膜炎、肌炎、关节炎、骨髓炎、脑膜炎、肺炎、腹膜炎、心内膜炎、血流感染和链球菌中毒性休克综合征等严重侵袭性感染，部分地区的疾病负担甚至超过了化脓性链球菌[4]。人类感染SDSE多为散发，暴发流行罕见报道，暴发感染可见食源性污染[5]。本研究的12例SDSE血流感染全为散发病例，其发病时间和地点均无聚集现象。研究认为高龄，伴糖尿病、心血管疾病、恶性肿瘤和免疫抑制等基础疾病是SDSE感染的高危因素[1]。日本Takahashi等[6]研究显示：74% SDSE侵袭性感染患者年龄 ≥65岁，78.8%存在基础疾病。本研究中，12例SDSE血流感染患者年龄分布于39～86岁，5例（41.6%）年龄≥60岁，与阿根廷Traverso等[2]的研究结果相类似，其发病年龄明显低于日本[6-7]，可能与日本平均寿命较高和社会老龄化有关。与既往研究结果相似[8]，本研究发现91.7%的SDSE血流感染患者存在基础疾病，其主要基础疾病包括恶性肿瘤、高血压和冠心病，提示合并有基础疾病的患者易发生SDSE血流感染。此外，本研究91.7%患者存在既往手术史或有创操作史，国内外多项个案报道亦显示SDSE侵袭性感染者存在既往手术史[9-11]，既往手术史是否为SDSE血流感染的高危因素需大数据研究予证实。

与大多数血流感染相类似，SDSE血流感染以急性高热为主要临床表现。由于绝大多数患者存在基础疾病，特别是恶性肿瘤基础疾病，出现急性高热症状后及时住院诊治，且3例患者为医院获得性血流感染，住院期间出现高热等症状后立刻行血培养检查，故本组患者的发病时间较短，为0～96 h。多篇个案报道显示SDSE血流感染患者合并局部皮肤红肿或淋巴管炎[10-12]，在本组患者中9例（75.0%）SDSE血流感染患者存在淋巴管炎，其中8例有既往手术史，另1例有鼻咽部放疗史，且淋巴管炎部位与手术部位或放疗部位存在一定关系，从而认为手术或放疗后局部淋巴管受损、淋巴管引流不畅，血液中的SDSE在局部淋巴管定植繁衍，从而引起淋巴管炎，但本推测需进一步研究予证实。

绝大多数SDSE血流感染患者的外周血白细胞数、中性粒细胞数、中性粒细胞比值和CRP等炎症指标均增高，但发病时间短，较少引起肝肾功能损害和呼吸衰竭。多项研究表明SDSE对青霉素、头孢菌素类和氟喹诺酮类抗菌药物高度敏感[2，7]，本研究显示，全部SDSE菌株对青霉素、头孢噻肟、左氧氟沙星和万古霉素敏感，临床应用亦显示这几类抗菌药物对SDSE血流感染具有较好的疗效。提示青霉素可作为SDSE血流感染的首选药物[13]，头孢菌素、氟喹诺酮和万古霉素可作为临床参考用药。红霉素、四环素和克林霉素可根据药敏作为青霉素过敏患者的候选用药。研究表明SDSE对红霉素的耐药率在多国呈上升趋势，SDSE对红霉素的耐药率达16%～26.4%，而对四环素和克林霉素的耐药率则更高[2，7，14]。本研究显示SDSE对四环素、克林霉素和红霉素具有较高的耐药率，分别达66.7%、66.7%和75.0%，明显高于其他国家的研究。SDSE侵袭性感染的病死率可达13%[6]，在本研究中，由于患者诊治及时和对使用的抗菌药物较为敏感，所有患者均好转或治愈，但2例患者抗感染疗程短导致复发。国外研究报道SDSE血流感染复发可引起感染性心内膜炎，提示SDSE血流感染需足疗程抗感染治疗，避免血流感染复发及引起严重并发症，从而减少死亡风险[9]。因此，临床上考虑SDSE血流感染时，首选青霉素抗感染治疗至体温恢复正常7～10 d，另可根据药敏试验结果选用头孢菌素类、氟喹诺酮类、万古霉素等药物足疗程治疗。