激光散斑血流成像技术在周围性面瘫中的初步应用

王杰 赵亮 李杨 张雅悠 于慧杰 李健东

国家电网公司北京电力医院耳鼻咽喉科

周围性面瘫是临床常见疾病，由于面神经核及面神经核以下面神经受损导致患侧面部表情肌瘫痪。我们知道，面瘫患者面神经颞骨内微循环是存在障碍的，这种微循环功能障碍是否会延展至面神经各个分支，如果有，又如何检测出来？

目前，临床上往往通过测量组织血液灌流量来反应组织微循环功能状态，而激光散斑血流成像技术以其无创性、适应范围广、操作简单、可重复性强、实时监测等优点使其在皮肤微循环血流灌注的动态监测方面发挥重要作用。

本研究中，我们对比贝尔面瘫、亨特综合征面瘫与正常人面部四个部位血流灌注之间的差异性，旨在分析面部血流灌注监测部位的选择以及不同原因、不同病变程度的周围性面瘫之间有无差异。

1 材料与方法

1.1 试验仪器瑞典帕瑞（PERIMED）公司生产的PeriCam PSI型激光散斑血流灌注成像仪，应用LASCA（Laser Speckle Contrast Analysis）激光散斑对比分析技术，经过电脑进行数据处理，并生成血流灌注图。PeriCam PSI采用功率为70mW的固态激光器监测血流灌注量，血流监测激光波长为785nm，数据监测相机的分辨率为1388*1038像素，应用LASCA原理获得组织血流灌注量数据，使用计算机运算系统对数据进行加速处理。

1.2 研究对象

选取30例健康受试者和2015年4月至2016年12月在我科诊治的周围性面瘫患者87例，根据SunnyBrook评分分为重度面瘫组（0～33分）、中度面瘫组（33～70分），行面部激光散斑血流检测，选定四个检查区域，分别为眼周、面颊中部、嘴角及鼻唇沟，测出监测区域血流灌注值（Blood perfusion），并通过公式计算得出相应部位血流变化率。

排除标准：1.年龄＜18岁或＞80岁；2.复发性面瘫、双侧面瘫、面神经瘤、面神经损伤所致的周围性面瘫；3.SunnyBrook评分[1]＞70分；4.面部皮肤痤疮、皮炎等皮肤病史。

1.3 研究方法

测试前进行系统校正，23℃时标准校正液的监测结果为250±5PU。测试环境为室温23℃，自然光线条件，受试者适应环境5分钟，监测过程中受试者保持仰卧位静止不动，采样时间为测试曲线稳定并持续约30秒。

采用SPSS 22统计软件进行统计分析。患者临床基本特征采用统计描述分析。符合正态分布和方差齐性的数据应用单因素方差分析，偏态数据或方差不齐应用非参数检验进行数据分析。双变量正态分布资料，选择积矩相关系数（Pearson相关系数）。P＜0.05提示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 应用LSCI检测正常人与67例重度周围性面瘫患者（其中，亨特综合征29例，贝尔麻痹38例）面部血流灌注值，通过公式计算得到各个监测区域的血流变化率，首先我们得到正常人组四个监测部位血流灌注变化率范围（图1）。

图1 正常组四个监测部位的血流变化率，横坐标分别为眼周、脸颊、嘴角、鼻唇沟，纵坐标为变化率。Fig.1 R in the four different regions of normal group,X-axis represents eyelid,middle cheek,mouth and nasolabial fold,Y-axis represents R.

2.2 对比正常组与重度周围性面瘫组各个监测部位的血流变化率，在眼周部位、脸颊部位，重度周围性面瘫患者血流变化率较正常人组差异有统计学意义（图2）。

图2 正常组与周围性面瘫组四个监测部位的血流变化率，横坐标分别为眼周、脸颊、嘴角、鼻唇沟，纵坐标为变化率。Fig.2 R in the four different regions of normal group and the patients who had peripheral facial paralysis,X-axis represents eyelid,middle cheek,mouth and nasolabial fold,Y-axis represents R.

2.3 根据发病原因将重度周围性面瘫患者分为贝尔麻痹组、亨特综合征组，并根据监测部位分为四组，分别对比每个监测部位正常组、贝尔麻痹组、亨特综合征组血流灌注变化率之间有无显著差异。选定眼周部位与脸颊部位，亨特综合征组、贝尔面瘫组相比正常组血流变化率存在显著差异，但亨特综合征组和贝尔面瘫组之间差异无统计学意义。而在嘴角及鼻唇沟部位，三组之间血流变化率差异均无统计学意义（图3）。

图3 正常组、贝尔面瘫组与亨特综合征组在四个监测部位的血流变化率，横坐标分别为正常组、贝尔面瘫组、亨特综合征组，纵坐标为变化率。（a：眼周；b：脸颊；c：嘴角；d：鼻唇沟）Fig.3 R in the four different regions of normal group、Bell’s palsy and Ramsay-Hunt syndrome,X-axis represents normal group、Bell’s palsy and Ramsay-Hunt syndrome,Y-axis represents R.(a:eyelid;b:middle cheek;c:mouth;d:nasolabial fold)

2.4 按照发病时间将重度面瘫患者分为≤1月（急性期）、1月—2月（亚急性期）、＞2月（慢性期），各监测区域分别统计分析正常组与不同发病时间组有无统计学差异。

在眼周部位，面瘫患者急性期、亚急性期、慢性期较正常组血流变化率有显著差异，亚急性期与慢性期血流变化率有显著差异，但急性期与亚急性期、急性期与慢性期之间无统计学差异(图4a)。

在脸颊部位，面瘫患者亚急性期、慢性期较正常组血流变化率有显著差异，但面瘫患者急性期与正常组之间以及急性期与亚急性期、急性期与慢性期之间血流变化率无统计学差异(图4b)。

图4 正常组、急性期、亚急性期与慢性期组在四个监测部位的血流变化率，横坐标分别为正常组、急性期、亚急性期、慢性期组，纵坐标为变化率。（a：眼周；b：脸颊；c:嘴角；d:鼻唇沟）Fig.4Rinthefourdifferentregionsofnormalgroup、acutephase、subacute phase and chronic phase,X-axis represents normal group、acutephase、subacutephaseandchronicphase,Y-axisrepresentsR.(a:eyelid;b:middlecheek;c:mouth;d:nasolabialfold)

在嘴角部位，面瘫患者急性期、亚急性期、慢性期的血流变化率较正常组无统计学差异，且不同时期之间嘴角部位血流变化率无统计学差异(图4c)。

在鼻唇沟部位，面瘫患者急性期较正常组鼻唇沟部位血流变化率有显著差异，且急性期相比慢性期血流变化率有显著差异，而亚急性期与慢性期较正常组血流变化率无统计学差异(图4d)。

2.5 根据SunnyBrook评分将周围性面瘫患者分为中度面瘫组（20例，评分均值48.76分）、重度面瘫组（67例，评分均值13.46），并与正常组眼周部位血流变化率进行对比分析。可以看出，在眼周部位，中度面瘫组较正常组之间差异有统计学意义，重度面瘫组较正常组之间差异有统计学意义，中度面瘫组较重度面瘫组之间差异有统计学意义。将患者SunnyBrook评分与眼周血流变化率进行相关分析，Pearson相关系数r=0.389，P＜0.05（双侧）,即认为周围性面瘫患者SunnyBrook评分与其眼周血流变化率之间存在正相关关系(图5)。

图5 正常组、中度面瘫组、重度面瘫组在眼周部位的血流变化率，横坐标分别为正常组、中度面瘫组、重度面瘫组，纵坐标为变化率。Fig.5 R in the eyelid of normal group、moderate facial paralysis and severe facial paralysis,X-axis represents normal group、moderate facial paralysis and severe facial paralysis,Y-axis represents R.

2.6案例分析

通过对一例贝尔面瘫患者恢复过程的持续监测，我们发现即使早期干预治疗，患者右侧眼周血流变化率仍然持续减低并低于正常范围（图6a），且面肌运动无明显恢复，结合其他检查更改治疗方式，术后四月余患者右侧面部血流灌注较前明显增强（图6b），眼周血流变化率达到正常范围（见表1），面肌运动较前明显好转。在周围性面瘫转归过程中，变化率越小提示面瘫越严重，变化率越大提示面瘫情况越好。这也提示我们，面部微循环的检测在周围性面瘫疾病病情判断、治疗方式的选择以及预后的判断方面均具有重要的临床指导价值。

图6

表1 发病第3天Sunny Brook评分9分，发病第17天评分为9分，发病第93天（术后两月余）时评分为35分，发病第156天（术后四月余）评分为60分。Table 1 X-axis represents onset time,Y-axis represents R.The SunnyBrook score is 9、9、35、60，respectively.

3 讨论

激光散斑血流成像技术应用于面部血流检测的研究，尤其是在周围性面瘫中的应用比较少见。田宇瑛[2-3]等应用激光散斑技术观察针刺合谷对面部不同区域血流的影响，且通过LSCI对比手针、激光针针灸治疗前后面部皮肤血流变化。Zhong Wei-zheng[4]等在应用激光散斑血流成像技术检测急性面瘫患者针灸治疗前后眼周皮肤血流灌注量变化的研究中发现，相比健侧，针灸治疗后患侧眼周血流灌注量较治疗前有明显提高。[5]相比正常组，贝尔麻痹患者患侧眼周血流灌注量较健侧明显减低，且损伤程度越重，双侧差异越大，此外，面部微循环功能状态同样影响着周围性面瘫患者面肌运动的恢复。这一研究证实了贝尔面瘫患者眼周部位存在面部皮肤血流的改变。

测试过程中我们发现正常人面部血流灌注量在眼周、口唇部位呈现高灌注现象。而在嘴角部位选取时有时会将口唇部位算入嘴角检测面积内，从而导致嘴角部位的血流变化率误差较大，故需排除嘴角部位。此外，如果单纯测量双侧对应部位血流灌注量的差值，其差异性较大，往往受诸多因素影响，如监测距离，以及一些导致面部血流高灌注的疾病，如高血压、甲亢等，通过测量并计算得出双侧对应部位血流灌注量的变化率，进而评估双侧面部微循环功能的差异性，这也减小了面部基础血流灌注状态对本试验的影响。

本研究中，我们应用激光散斑血流成像技术测量眼周、脸颊、嘴角、鼻唇沟部位双侧面部血流灌注变化率，选择这四个监测区域主要根据面神经出颞骨后的走形方向，以及在临床治疗过程中患者的主诉及面肌运动异常的部位。我们发现在眼周、脸颊部位，亨特综合征组和贝尔面瘫组相比正常组血流变化率均存在显著降低，再次证实了周围性面瘫患者患侧面部的确存在血流灌注的减少，这与Cui[5]等的研究相似。但两种病因所致的周围性面瘫血流变化率之间无统计学差异，进一步将周围性面瘫患者按照不同病变程度分组，可以看出中度、重度面瘫患者患侧均出现面部血流灌注的减低，且重度面瘫患者较中度面瘫患者患侧面部血流灌注减低情况更加严重。患者SunnyBrook评分越低，眼周血流变化率越小，提示面神经损伤程度越重，眼周血流变化率越小，患侧血流灌注越少。

相比正常人，重度面瘫患者在整个发病时间内眼周部位都存在显著的血流灌注的减少，且发病时间超过2个月的面瘫患者较发病时间在1至2个月的患者眼周部位血流灌注量显著减少，这也提示我们，在周围性面瘫发病早期眼周部位就已经出现血流灌注的减低，且随着发病时间延长，眼周部位的血流灌注仍在持续减低。在脸颊部位，发病时间超过1个月后出现血流灌注的显著减少，即在发病早期面颊部位尚无明显血流灌注的减少，而当发病超过1个月时，患侧面颊部出现血流的低灌注。但是随着发病时间延长，患侧面颊部血流较正常组无明显差异。而在鼻唇沟部位，重度面瘫患者在发病1月内存在血流灌注的显著减少，但在发病时间超过2个月时，鼻唇沟部位的血流灌注量较发病1月时显著升高，也就是说发病早期，患侧鼻唇沟部位已经出现血流低灌注，但是在发病超过2个月时，即使面肌运动尚无明显变化，鼻唇沟部位的血流却在逐渐恢复，这一机制尚待深入研究。

总结上述结果，在周围性面瘫发病1月内，也就是急性期面瘫患者眼周部位、鼻唇沟部位血流监测更具敏感性。当病程超过1个月时，可增加脸颊部位的血流监测。而在面瘫超过2个月时，可适当增加鼻唇沟部位的血流监测。也就是说，在整个发病过程中，眼周部位的血流监测更加敏感、显著、稳定。而Cui[5]等的研究中只在贝尔面瘫患者眼周部位发现血流灌注的差异性，他认为出现这种现象的可能原因在于面部表皮的厚度以及LSCI的探测深度。

无论是贝尔面瘫还是亨特综合征都与面神经的水肿有关[6]，通过面神经减压术或者MRI都可以证实这一点[7]，尤其是迷路段，病变神经导致远端面神经失去对其所支配的面部表情肌的功能性和营养性作用，进而出现面部皮肤微循环血流灌注的减少。

目前尚无周围性面瘫面部表情肌的解剖及组织学分析，参考四肢骨骼肌对失神经支配的反应可发现长期失神经支配的肌组织，除了肌纤维本身以外，尚可见微血管明显减少。失神经支配12个月，毛细血管/肌纤维的比率下降10倍，而在神经的再生过程中，周围神经支沿途必须有血液供应[8]。

本研究中，我们发现眼周部位在周围性面瘫面部血流检测方面更加敏感、显著、稳定。周围性面瘫患者面部的确存在血流灌注的减少，且患侧血流改变与面神经损伤程度相关，但两种病因所致的周围性面瘫面部血流改变无明显差异。本次研究只收集了两种病因所致的周围性面瘫患者，我们也正在收集其他病因所致的周围性面瘫病例，如面神经瘤、面神经损伤等，以及在面瘫急性期与恢复期面部血流的变化情况。目前，临床上我们常常采用Sunny Brook评分、面肌电图判断面神经损伤程度，而激光散斑血流成像技术具有无创、实时监测、结果客观可靠、操作简单等优点，未来在周围性面瘫的诊疗过程中，评分、面肌电图联合激光散斑血流检测将对周围性面瘫病情程度的评估、治疗方式的选择、预后判断提供重要的临床指导意义。

4 结论

眼周部位在周围性面瘫面部血流检测方面更加敏感、显著、稳定。周围性面瘫患者面部的确存在血流灌注的减少，且面神经损伤程度越重，患侧血流灌注越少，但贝尔面瘫与亨特综合征这两种不同病因所致的周围性面瘫面部血流改变无明显差异。