异地医保联网结算系统在医院医保管理中的应用现状及问题分析

李丹 刘莉 刘立维 张敬

[摘 要] 随着社会的飞速发展，异地医保联网结算系统的应用范围逐渐扩大。本院作为泸州市第一家开通异地医保联网结算系统的医院，在使用过程中深有体会和认识，同时也发现异地医保联网结算系统的一些问题所在，需要各部门医保管理者共同合力解决，使异地医保联网结算系统创造更多的社会价值。

[关键词] 异地联网结算；医保；网络系统

doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2018. 13. 024

[中图分类号] F842.64；R197.324 [文献标识码] A [文章编号] 1673 - 0194（2018）13- 0051- 02

0 引 言

随着我国城市化进程不断加快，交通体系建设的不断健全，人口流动和迁移变得越发频繁，人们异地安置、异地务工、异地学习等情况大量出现，加之全国医疗资源分布不均，使得异地就医情况愈发频繁，该情况成为医保管理工作面临的突出问题[1]。我院作为泸州市首家率先开通异地就医的医院，与异地医保进行联网。在使用异地医保联网结算系统的工作中深有体会，笔者将对异地医保联网结算系统的应用现状及问题进行一些简单的阐述。

1 异地医保联网结算系统的社会作用

1.1 异地医保联网结算系统对患者的影响

正如引言所述，城市化是未来全国发展的大趋势，城市化将给人民带来如优越的居住环境、健全的基础设施等诸多便利，但也会给人民生活带来一些不便，这种情况在异地就医时就显得尤为突出。在异地医保联网前，参保人员异地就医时需要自行垫付全额医疗费用，来回往返医疗机构和参保地进行报销，不仅耗费大量人力、物力和精力，更有一些经济困难的重病、大病患者需要自行垫付所有医疗费用，而不得不放弃治疗[2]。异地医保联网结算后切实解决了患者垫付资金及报账困难的实际问题。

1.2 异地医保联网结算系统对医保管理的影响

城市化的建设有利有弊，不仅会给人们带来一些不便，同时也增加了医保管理工作的负担，特别是医保管理审核工作。参保人员异地就医后，返回参保地进行报销时，医保管理者需要进行诊疗项目的分类、医疗费用确认和药品编码等情况的重新核对，特别是对于不同省市之间医保政策不统一时，管理者将逐一筛选符合报账范围的诊疗项目和药品，工作量十分的烦琐、庞大[3-4]。对外出就医患者身份核实、医疗费用核实以及发票真伪的辨别等均是非常困难和棘手的问题。同时也将增加患者的等候时间。实行了异地医保联网结算系统后，上述情况将变得尤为简单，患者就医后在出院时即可进行报账，再由医院与医保管理者进行费用的核对与支付。

2 异地医保联网结算系统的应用现状

2.1 运用异地医保联网结算系统，实施异地患者住院费用的全面管理

利用异地医保联网结算系统，将各地的医保政策和医院费用信息系统有机地结合在一起，使医保管理不仅可以进行财务管理，还可以结合异地医保政策，进行费用的全面管理。通过系统可进行多种管理指标的即时查询，对异地医保数据进行统计分析，可以根据异地医保政策进行住院人次、次均费用、平均住院日、药费比、自付率等费用项目的控制。在此基础上，甚至还可以应用异地医保联网结算系统进行机构考核，并细化到每个临床科室，把异地患者的次均费用、单病种费用、自付率、病历合格率等指标列入各科室考核内容，应用考核奖惩制度促进科室的规范化、目标化的异地医保管理。

2.2 运用异地医保联网结算系统，进行费用项目全面监控、审核 利用异地医保联网结算系统，可以对异地就医人员从入院到出院的全过程中各种费用项目及病历随时进行全面的审核。系统可以结合不同的医保政策，对每位患者的费用清单进行相同项目的汇总，重点检查是否符合出入院标准、费用、医嘱、报告单的各项信息是否一致、贵重药品和昂贵耗材使用情况、限定用药是否符合参保地的要求等[5]。对于发现不符合参保地医保政策的费用项目情况，及时与临床沟通，在确保医疗质量的基础上控制医疗费用。

3 异地医保联网结算系统的问题分析

3.1 网络平台不稳定，数据传输速度慢

异地医保联网结算系统的根基是网絡系统，连接稳定、传输速度快的网络系统是该项工作顺利开展的前提[6]。如果网络系统不稳定、数据传输缓慢或维护不及时就将导致患者信息的缺失，导致医院登记失败。同时也会增加患者报账时的等候时间，也会有错报、漏报等情况的发生。所以，稳定、快速的异地医保联网结算系统十分重要。

3.2 各地医保政策不统一

各地医保管理部门将根据各地医保具体情况，制定符合各地具体情况的医保政策，这就导致了各地医保政策的不统一。各地参保人员就医时的起付线、报账比例是存在较大差异的。因此，对于医院医保管理者，将仔细核对、分类不同参保地患者的报账项目，避免错报或漏报，给患者和医院带来损失[7-8]。

3.3 部分药品、诊疗编码与参保地不匹配

医保报账情况是根据患者就医时所产生的诊疗项目和药品的费用进行分类、按比例进行计算。因此，不同参保地的患者药品、诊疗编码将不同，医院所在地与参保地的药品、诊疗编码也不同。临床医师在对异地患者治疗时，将有可能使用医院所在地能够纳入报账，但患者参保地不能纳入报账项目的药品和诊疗项目，这样将给患者带来经济损失。

3.4 患者基本信息及病情诊断存在错误

在系统初运行时，就医地与参保地对于病情诊断多有不一致，大病、重病的范围也有出入，患者入院时门诊卡登记的病情无法与参保地病情诊断进行匹配。同时还会因为参保地医保中心未及时维护、更新患者的审批信息，导致登记错报。

3.5 患者报销比例标准不同

正如前所述，各地医保政策的差异，待遇及享受范围不同，导致医保报账比例的不同。因此，同样的住院患者，医保报账比例也是不同的。这种情况会使患者在出院结账时产生疑问，因此就需要窗口部门服务人员增加对患者的解释工作。

综上所述，异地医保联网结算系统给患者、医院和医保管理者三方都带来了诸多便利，同时也符合社会发展的大趋势。我院在建立并使用异地医保联网结算系统的过程中收益颇多，同时也发现了该系统存在的一些不足之处，需要医院和医保管理方共同合力解决，使异地医保联网结算系统创造更多的社会价值。

注：刘莉，通讯作者。

主要参考文献

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[3]胡芬.浅谈现行医保异地报销的难点与对策[J]. 湘潮：下半月，2007（6）：37.

[4]陈一平.医保制度下医院面临的难点及发展对策[J]. 中国卫生资源，2003，6（1）：35-36.

[5]郦柏平，方曙，张慧芬，等.拓展医院信息系统功能提升药学服务和管理水平[J].中华医院管理杂志，2004，20（ 4）；238-240.

[6]孔繁丽.浅谈异地就医报销管理的初步构想[J]. 经济研究导刊，2014（6）：102-103.

[7]陈兴明.上海市医疗保险监督的实践与探索[M]. 上海：上海科学普及出版社，2009.

[8]张宇斐，吴小玲，李希，等.构建四川省医院信息系统与异地医疗保险机构结算平台的研究[J]. 中华实用护理杂志，2015，31（ 9）：682-685.