艾司洛尔联合早期目标导向治疗对重度脓毒症患者心肌功能的保护作用分析

黄道超 秦杰 单仁飞 蒋永泼 徐安忆 管琼婵

[摘要] 目的 分析艾司洛爾联合早期目标导向治疗对严重脓毒症患者心肌功能的保护作用。 方法 回顾性分析我院收治的严重脓毒症患者的临床资料，按随机、平衡、对照原则分别筛选艾司洛尔联合早期目标导向治疗的30例作为观察组，另筛选同期行早期目标导向治疗的30例作为对照组，对比两种治疗方案对患者血流动力学指标、心肌肌钙蛋白T（cTnT）、B型利钠肽（BNP）、肿瘤坏死因子（TNF-α）、白细胞介素-1β（IL-1β）、血乳酸（Lac）、中心静脉血氧饱和度（ScvO2）等指标水平的影响，并统计28 d生存率。 结果 治疗后，观察组Ea/Aa显著上升，HR显著下降，对照组仅HR显著下降，两组其他血流动力学指标组内及组间对比差异均无统计学意义（P>0.05）；两组cTnT、BNP、TNF-α、IL-1β等指标水平均显著下降且观察组低于对照组，组间及组内对比，其差异均有统计学意义；两组患者血Lac下降，ScvO2上升，且观察组血Lac低于对照组，ScvO2高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；且观察组存活率略高于对照组，但差异无统计学意义（χ2=0.480，P=0.488）。 结论 艾司洛尔联合早期目标导向治疗可使严重脓毒症患者获取一定的心肌保护。

[关键词] 艾司洛尔；早期目标导向治疗；严重脓毒症；心肌功能；保护作用

[中图分类号] R459.7 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2018）15-0014-04

Analysis on the protective effect of esmolol combined with early goal-directed therapy on myocardial function in the patients with severe sepsis

HUANG Daochao1 QIN Jie1 SHAN Renfei1 JIANG Yongpo2 XU Anyi1 GUAN Qiongchan1

1.Department of Emergency， Taizhou Hospital in Zhejiang Province， Linhai 317000， China； 2.Department of Intensive Care Unit， Taizhou Hospital in Zhejiang Province， Linhai 317000， China

[Abstract] Objective To analyze the protective effect of esmolol combined with early goal-directed therapy on myocardial function in patients with severe sepsis. Methods The clinical data of patients with severe sepsis who were treated in our hospital were retrospectively analyzed. According to the principles of randomization， balance and control， 30 cases receiving esmolol combined with early goal-directed therapy were selected as the observation group. The other 30 cases who were given early goal-directed therapy during the same period were selected as the control group. The effects of the two treatment regimens on the levels of hemodynamic indices， cTnT， BNP， TNF-α， IL-1β， Lac， central venous oxygen saturation（ScvO2） and other indices were compared， and 28-day survival rate was statistically analyzed. Results After treatment， Ea/Aa in the observation group was increased significantly， and HR was decreased significantly. Only HR was decreased significantly in the control group. There was no statistically significant difference within groups and between the two groups in other hemodynamic indices（P>0.05）； the levels of cTnT， BNP， TNF-α， and IL-1β in both groups were significantly decreased and the observation group was lower than the control group. The differences within groups and between groups were statistically significant； the serum Lac was decreased and ScvO2 was increased in both groups. The serum Lac in the observation group was lower than that in the control group， and ScvO2 was higher than that in the control group. There were statistically significant differences within groups and between groups （P<0.05）； the survival rate in the observation group was slightly higher than that in the control group， but the difference was not statistically significant（χ2=0.480， P=0.488）. Conclusion Esmolol combined with early goal-directed therapy may benefit myocardial protection in patients with severe sepsis.

[Key words] Esmolol； Early goal-directed therapy； Severe sepsis； Myocardical function； Protective function

脓毒症系指机体对感染性因素所作出全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），病情进展极为迅猛，若合并一个以上器官功能障碍或可逆性组织灌注不良或低血压，即为重度脓毒症[1-2]。早期目标导向治疗（early goal-directed therapy，EGDT）治疗严重脓毒症的疗效已获得学术界公认[3-4]。但据流行病学报道，在非心脏重症患者死亡因素中，严重脓毒症已成为主要原因，其死亡率已高达27%，而在脓毒症患者中，心脏功能紊乱的发生率极高，约有40%脓毒症患者可伴心脏功能紊乱，出现心肌损伤，其病死率显著高于不伴心肌损伤患者，有报道指出，一旦脓毒症患者出现心肌损伤，其死亡率可上升至70%，虽然其发生机制尚不能完全明确阐述，但因脓毒症诱导的心肌损伤已成为脓毒症患者死亡的主要因素之一[5-6]。艾司洛尔系β-肾上腺素能受体阻滞剂，对儿茶酚胺的毒副作用有部分拮抗效应，临床多用于急性心肌梗死患者，并能显著降低急性心肌梗死病死率[7]。鉴于此，本研究采集资料并通过对血流动力学指标、心肌功能、炎症反应及心肌组织灌注等指标的对照研究，进一步分析艾司洛尔联合EGDT对严重脓毒症患者心肌功能的保护作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院收治的严重脓毒症患者的临床资料，按随机、平衡、对照原则分别筛选艾司洛尔联合早期目标导向治疗的30例作为观察组，另筛选同期行早期目标导向治疗的30例作为对照组。其中观察组男14例，女16例，年龄41～65岁，平均（50.12±3.69）岁，感染因素为社区及医院获得性肺炎各7例、腹腔感染9例、导管相关性血流感染4例、颅内感染3例，G-杆菌19例，G+杆菌11例，急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHE Ⅱ）平均（17.87±6.29）分；对照组男17例，女13例，年龄39～65岁，平均（49.25±3.70）岁，感染因素为社区获得性肺炎8例、医院获得性肺炎7例、腹腔感染7例、导管相关性血流感染4例、颅内感染7例，G-杆菌16例，G+杆菌14例，APACHE Ⅱ平均（18.01±6.15）分，两组患者的性别、年龄、感染因素分布、菌种分布、APACHE Ⅱ评分等资料对比差异无统计学意义（P>0.05），具可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①符合脓毒症诊断要求[8]；②实验室指标心肌肌钙蛋白T（cTnT）≥2倍正常值或B型利钠肽（BNP）≥300 mg/L；③既往无慢性心、肝、肺、肾等重要器官器质性病变；④入组前无心脏、大血管手术史；⑤治疗方式均经患者或家属知情同意；⑥本研究已通过医院伦理委员会。排除标准：①心室率<60次；②血压<90/60 mmHg；③合并高血压患者收缩压较基础血压下降幅度≥40 mmHg；④急性冠脉综合征、心功能不全、急慢性肺源性心病、瓣膜性心脏病等；⑤心肺复苏史；⑥既往有β-受体阻滞剂长期应用史；⑦NE用量>2 μg/（kg·min）；⑧入组后7 d内死亡患者。

1.3 方法

所有患者均参照SSC国际指南[9]进行规范化积极干预，并在入院4 h内均开通颈内或锁骨下静脉通道（观察组中颈内静脉通道14例、锁骨下静脉16例，对照组中为颈内静脉通道15例、锁骨下静脉15例）建立双腔中心静脉导管，同时股动脉置管，持续监测心排血量（经肺热稀释法）。对照组在此基础上进行EGDT，包括器官功能支持、肾脏替代治疗等，治疗靶向为中心静脉压（CVP）8～12 mmHg、平均动脉压（MAP）≥65 mmHg、尿量≥0.5 mL/（kg·h）、中心静脉血氧饱和度（ScvO2）≥70%。观察组则不仅参照对照组进行EGDT治疗，同时给予艾司洛尔，入组后立即静脉泵注，并维持24 h，以0.05 mg/（kg·h）为起始剂量，最大剂量不得超过0.2 mg/（kg·h），且按5 min/次频率调整剂量，治疗目标为4 h内将心室率控制<95次/min，或较入组时候降低20%以上，达到治疗目标后将艾司洛尔剂量按同样频率下调至初始剂量水平并继续维持静脉泵注，若患者入组前心室率变达治疗目标，则仅需以初始剂量维持静脉泵注。

1.4 观察指标

分别于治疗前、治疗7 d后检测以下指标水平：①血流动力学指标：左室射血分值（LVEF）、二尖瓣換收缩期峰值速度（Sm）、间隔与侧壁二尖瓣换血流舒张早期峰值流速/舒张晚期峰值流速、心率（HR）、MAP、CVP；②心肌标志性指标及炎症指标：cTnT、BNP、TNF-α、IL-1β；③组织灌注指标：血Lac，ScvO2；④生存状况：于入院28 d时统计两组严重脓毒症患者生存状态，出院患者则以电话、门诊、微信等方式进行随访统计。

1.5 统计学方法

采用SPSS17.0统计学软件分析，计量资料以（x±s）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以[n（%）] 表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组严重脓毒症患者血流动力学指标水平比较

治疗前，两组患者血流动力学指标LVEF、Sm、Ea/Aa、HR、MAP、CVP比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，观察组Ea/Aa显著上升，HR显著下降，对照组仅HR显著下降，两组其他血流动力学指标组内及组间比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 两组严重脓毒症患者心肌标记物及炎症指标水平比较

治疗前，两组患者cTnT、BNP、TNF-α、IL-1β等指标对比无显著性差异（P>0.05）；治疗后，cTnT、BNP、TNF-α、IL-1β等指标水平均显著下降，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组严重脓毒症患者组织灌注指标水平比较

治疗前，两组患者血Lac、ScvO2对比差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组患者血Lac下降，ScvO2上升，组间及组内比较差异均有统计学意义（P>0.05），见表3。

2.4 两组重度脓毒症患者入院28 d时生存状况比较

观察组存活例数为26例，存活率为86.67%，略高于对照组的80.00%（24/30），差异无统计学意义（χ2=0.480，P=0.488）。

3 讨论

严重脓毒症患者心肌损伤可追溯至早期，作为导致严重脓毒症患者死亡的主要危险因素，如何有效防治心肌损伤也已成为脓毒症患者的重要治疗环节[10]。临床认为，脓毒症患者的心肌损伤机制具有一定特殊性，非某一项因素所引起，而是涉及炎症反应、氧化应激损伤、心肌抑制等多机体反应，在急骤发展的病程中，因受外源性儿茶酚胺的大量使用、内源性交感系统的过度激活等因素影响，心肌组织细胞受高水平儿茶酚胺环境直接产生心肌毒性反应，促进炎症因子大量释放，进一步加剧心肌损伤[11]。而艾司洛尔为有效的β1-肾上腺素能受体阻滞剂，现代药理学证实其能通过对心率的降低机制完成心肌氧供改善，并能下调机体炎症反应，对心肌顿抑、心肌凋亡等均有一定改善作用，通过上述药物机制共同作用，最终达到改善心脏功能的目的[12]。近年来，有动物实验证实艾司洛尔对脓毒症小鼠模型能发挥心肌保护效能[13-14]，但与之相关的临床研究相对缺乏，为进一步补充及完善艾司洛尔对严重脓毒症患者的心肌保护作用，将其与EGDT联合用于严重脓毒症患者。

本研究结果显示，治疗后，观察组Ea/Aa显著上升，HR显著下降，对照组仅HR显著下降，且两组cTnT、BNP、TNF-α、IL-1β等指标水平均显著下降，但观察组低于对照组，与高雪花等[15]报道相符，不仅证实了艾司洛尔对心率的降低作用，且cTnT、BNP分别作为诊断心肌损伤及心功能不全的标志性生化指标，不仅能灵敏反映患者心肌功能水平，也是评价预后的标志性生化指标，其水平下降也进一步证实艾司洛尔的心肌保护作用[16-17]。且脓毒症的基础病机为感染所诱导的全身性炎症反应，TNF-α、IL-1β作为反映机体炎症反应的标志性生化指标，也是导致患者心肌损伤的主要炎症因子，两者不仅具有同样的心肌损伤机制，并具一定协同功能，其水平下降与逆转心肌功能炎症反应，改善心肌功能障碍亦具有重要价值[18]。而其他血流动力学指标如LVEF、Sm、MAP等指标虽无统计学意义，但也从侧面证实艾司洛尔对严重脓毒症患者血压、心肌收缩功能并无不良作用，与杨圣强等[19]针对艾司洛尔对脓毒症休克患者心脏保护作用及对血流动力学影响的前瞻性研究结论相符合，提示将艾司洛尔用于脓毒症患者可在不影响血压、心肌收缩功能基础上发挥其独特的心肌保护作用。

同时，研究还表明，两组患者血Lac下降，ScvO2上升，且组间及组内对比差异均有统计学意义，提示艾司洛尔可改善重度脓毒症患者组织灌注功能[20]；观察组存活率略高于对照组，差异无统计学意义，但基于艾司洛尔的心肌保护机制及严重脓毒症的死亡原因分析，其生存率上的微小差异性仍不可忽视，加之本次研究所采集的样本量过少，因此，艾司洛尔对严重脓毒症患者的作用机制能有极大的深入探究空间，若扩大样本数量，或可取得更大的生存差异。

综上所述，艾司洛尔联合EGDT治疗严重脓毒症患者具心肌保护作用，且不对血压、心肌收缩剂心肌组织灌注造成负性影响。

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（收稿日期：2017-12-14）