临床路径实施

尚休新

(广元市中心医院，四川 广元 628000)

0 引言

临床路径（Clinical Pathway，CP）是与临床上治疗相关的一种综合模式，是指对某种疾病建立一套标准化的治疗模式与相关流程，使医疗行为规范化、标准化，降低变异率，降低医疗成本，起到提高医疗质量的作用[1]。为进一步推动国家医药卫生体制改革、规范医疗行为、提高医疗质量、保障医疗安全，卫生部于2010年正式开展了临床路径的试点工作。但是目前实行电子化临床路径的医院很少，纸质版临床路径占很大部分。纸质版路径存在存档、监管、统计等方面的弊端，解决这一问题的最好办法就是实施临床路径信息化管理。然而当前大部分医院现有的信息系统不能满足实施临床路径管理工作的需要，从而影响临床路径的全面推行[2]。

1 临床路径实施前准备

1.1 成立临床路径管理机构

为了促进临床路径实施和加强监管，我院成立了临床路径管理委员会，下设临床路径与单病种指导评价小组，结合我院实际情况，指定医疗质量管理委员会成员承担指导评价小组的工作。各临床科室成立临床路径实施小组，组长为实施临床路径的临床科室主任或负责人，成员为该临床科室医疗、护理人员和相关科室人员；实施小组设立个案管理员（临床路径管理员），由临床科室主任指定本科室医师担任。

1.2 科学选择病种

各临床科室根据卫生部要求的病种，并结合自身科室的实际情况，选择常见病或者收治率较高的病种，并上报管理部门。管理部门对病种选择进行监管，按照循证医学原则，在科室主干病种中选择治疗方案明确、技术成熟的病种。

1.3 加强医务人员认识，组织学习培训

临床路径是针对某种疾病（或手术），以时间为横轴，以入院指导、诊断、检查、用药、治疗、护理、饮食指导、教育、出院计划等理想的护理手段为纵轴，制定标准化治疗护理流程，具有严格的工作顺序和准确的时间要求[3]。但是医务人员已经对特定疾病建立了自己的治疗方案，临床路径的标准化流程限定了其思维，并且路径的变异更会阻碍医务人员的继续实施，导致他们普遍认为路径过于麻烦，存在抵触情绪。

为了加强对临床路径的正确认识，我院组织各科室个案管理员前往德阳市人民医院借鉴学习。德阳市人民医院在全国临床路径试点中取得了显著的成果，目前开展电子路径的病种已有上百个。我院的临床路径管理员到相应的科室参观学习，再结合我院实际情况，各科室结合选择的病种以及实际诊疗情况，制定合理的路径天数以及各个阶段对应的诊疗项目，并将常规的、多发的特殊病情考虑在内，综合制定出详细的路径项目方案，然后进行交流与汇报，对方案进行改进与优化，各临床路径管理员将讨论通过的最终方案在HIS系统中进行信息化路径表单的设计与制作。

2 临床路径实施过程

医院现有的HIS系统嵌入了临床路径管理模块，但是一直没有真正成功运用。各科室临床路径管理员根据卫生部标准与要求，结合科室小组成员意见，并结合科室自身实际情况设计电子路径表单。路径表单设计完成后到信息科进行测试验证，发现问题进行修正。确认表单没有问题后医务科对路径进行审核后正式启用。

患者入院后首先填写入院诊断，符合入径条件即可导入路径，否则按照常规诊疗流程进行治疗。导入路径后，每天生成当日需要做的项目，并进行阶段评估，若符合路径设置的条件则继续路径执行，直到患者出院，路径完成。若路径执行过程中存在变异但是不影响整个诊疗过程则继续路径，否则退出路径，执行常规的诊疗流程。在整个诊疗过程中要对路径的变异情况进行记录分析，以便调整路径版本，优化诊疗过程。临床路径实施流程如图1所示。

图1 临床路径实施流程

为了有效模拟临床路径的整个执行过程，利用我院搭建的测试库进行测试。首先将测试服务器的时间修改为距离当前时间两个月的时间，以便同一个测试病人可以完成多个科室的路径测试；将科室建立的电子临床路径从正式库中导出，然后导入到测试库中；发一张测试卡，取名为测试临床路径，将此测试病人的信息填写完整；为测试病人办理入院，测试哪个科室的临床路径就办到相应科室，并填写对应的诊断；给病人安床后，医生在首页中填写入院诊断，弹出导入临床路径的界面；导入路径后选择生成第一天的路径项目，医生只需要勾选所需要的医嘱，对应的医嘱需要护士校对发送，然后对当天的路径评估，次日再生成第二天的项目。为了简化流程缩短路径执行时间，每生成一天项目后，将测试服务器的时间修改为次日的时间，以此类推，这样极大地提高了测试效率。若入院初期病情不明，诊断有误，或者是病情变化，可以在病案首页中添加新的诊断，根据科室和某些患者病情需要设置路径的跳转，使患者能够继续执行新的路径。若中途存在变异情况，则评估时选择变异后继续；路径测试到最后一个阶段（出院日），评估之后还需要点击路径完成，整个路径最终才算完成，若路径之前发生过变异，则在评估时直接选择变异后完成；路径统计报表由电脑自动生成，质控人员通过电脑即可实时监控入径病例执行情况及病历质量。

3 路径实施过程中存在的问题

3.1 入径问题

在首页中填写了对应的诊断，ICD-10对应的编码也是正确的，但是无法导入临床路径。临床路径设计时首先要进行导入评估，即设定入径条件，如设置诊断为哪些，否则即使填写了入院诊断也无法导入路径。若病人入院后没有明确诊断，需要待某些检验检查项目结果出来才能明确诊断，可以设置确诊参数，例如设置3天，3天内确诊后都可以导入路径，超过3天后就无法导入。

3.2 路径执行

患者在一天或者一个阶段中可能需要执行多次医嘱，比如上午需要检查某些项目，下午或者晚上还需要复查，因为已经生成一次该项目了，无法再次补充生成此项目；某些长期医嘱在多个阶段都要生成，在这些阶段也设置了这些项目，但是在生成时会提示要停止之前的长期医嘱，本来这些项目是不该停止的；保存医嘱时提示“某项目是必选的路径项目之一，必须选择一项”。路径中的项目可以多次生成，因为第一次选择了生成，后面如果再次需要该项目时通过新开医嘱的方式生成。若多个阶段都有同样的长期医嘱项目，则需要在这些阶段中都要设置并且名称和内容也要相同，这样就不会提示停止医嘱。若病人不需要某些路径项目，则在生成时就不要选择，否则必须在该项目中选择一项。

3.3 变异情况分析

生成路径时项目设置了“每天”，如果没有选择就要变异；病人入院第一天就要做手术，无法按照正常路径执行，只能退出路径；特殊疾病的病人或者治疗过程中病情变化的病人，需要复查某些项目或者是服用相关药物时，产生变异；有些科室手术病人做完手术需要转到到重症监护室，待病情稳定后再转回科室，根据以往的情况，涉及到转科只能退出路径；生成路径项目后弹出医嘱停止的界面，如果没有停止就会变异。路径项目应该设置成必要时生成，这样可以灵活进行选择，如果是“每天”、“至少生成一次”，如果不选择的话就会提示变异；手术病人，可能急诊第一天就要做手术，或者因为周末的影响推迟手术时间，所以这个时间范围要设置合理；病人病情变化或者个别要求使用某些药物或者需要做某些检查的，需在路径中设置可选项目，以免发生变异，可以在生成时根据病人的实际需求进行选择；针对手术病人需进入重症监护室，需要在路径中设置转科医嘱，并且将重症监护室的诊疗项目设置到路径中，还需设置转回科室的医嘱，并且要将重症监护室添加到该路径的适用科室中，这样，重症监护室的医生可以通过生成路径项目来继续路径的执行而不必退出路径；若生成的当前阶段不存在之前的长期医嘱就会提示停止，若不想停止该医嘱，需在当前阶段也要设置该项目。

3.4 临床路径项目维护

某些诊疗项目在使用过程中可能会被停用，一些药品偶尔也会变换规格，导致原有项目不能够再使用。这些项目在多个临床路径表单中都有涉及，此时需要批量调整这些项目，修改成新设置的项目。

3.5 路径的调整

根据路径实施进展和实际工作情况，在细微环节调整入径日、手术日、停药日、出院日等相关标准，将各种不定因素都考虑在内，设置弹性的时间范围，力求路径能够适用大部分情况。若实在无法涵盖某些特殊情况，可以考虑设置分支路径。

3.6 出径问题

临床路径已经执行到最后一个阶段，但是评估后无法执行完成，导致无法将病人点击出院。这是路径的标准设置不合理，应该将最短出院天数设置进去，否则系统认为路径正在执行还未完成。

3.7 路径跳转问题

临床实践中，患者可能存在多种病症难以确诊，存在漏诊误诊的情形，待检查结果出来确诊之后已按照初诊路径运行了几天，这时便需要进行路径的跳转甚至是路径的退出，对于这种情形下的确诊天数的选择、路径跳转的设计、路径统计分析等都需要进行合理评估。

3.8 路径转科设计

术后病人或者是其它特殊情况下病人需要转科到ICU或者其他科室，目前多数路径项目仅设置本科室项目，涉及转科的情形大都退出路径，导致路径退出率增高。为有效避免这种情形，需要各科室互相沟通协作，针对部分病种，结合大部分患者的实际情况，共同设计该路径在相关科室的适用项目，即使患者特殊情况需要转科也不必退出路径。

4 结语

基于信息化的电子临床路径可以实现医生日常工作，如下达医嘱、书写病历等事件与临床路径模板规范自动匹配，节约时间；可监控临床路径的差异与变异分析、进行临床路径评估[4]，同时进行平均住院天数、平均住院费用等医疗质量控制；能够使患者所接受的治疗项目精细化、标准化、程序化，减少治疗过程的随意性，便于管理，值得临床进一步推广。

目前我院临床路径信息化正处于初级阶段，各个科室目前只选择几个病种设计电子路径进行测试，临床科室上报的病种也主要限于单病种，这也是入径率不高的原因之一。而临床上病种多样，病情复杂，实践中我们选择大部分单病种，在一两个科室推行复杂病种，探索分支路径的使用，并在后续工作中进行并行路径的设想，以期解决更复杂的疾病进行路径管理。