不同胎龄早产儿Gesell发育量表的回顾性分析

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(中国人民解放军陆军军医大学第二附属医院儿科，重庆 400037)

早产儿是指胎龄(gestational age，GA)小于259天(GA<37周)的新生儿[1]。随着新生儿救治、重症监护设备的进步和技术的提高，早产儿尤其是出生时GA<32周的极早产儿(very premature infant，VPI)和GA<28周的极早早产儿(extremely preterm infant，EPI)存活率明显提高[2]。但是，早产儿的组织器官发育不成熟，极易受到外界不利因素的干扰损害，导致功能发育障碍和异常。有文献报道，GA越小，发生各种严重并发症的风险越高，尤其是神经系统功能障碍，包括脑性瘫痪(简称脑瘫)及情感、行为、认知、心理发育障碍等[3-4]，严重影响预后。因此，早期发现和识别潜在神经系统预后不良的高危早产儿，进行有针对性的干预训练，可以避免和最大程度的降低早产儿神经系统损伤，改善早产儿预后[5]。本研究回顾性分析了81例不同GA早产儿临床特点和Gesell发育量表的随访资料，为促进早产儿神经系统发育提供早期干预的临床数据，以期进一步提高早产儿的生存质量。

1资料与方法

1.1研究对象

回顾性分析2016年4月至2017年3月在陆军军医大学第二附属医院早产、高危儿门诊进行常规儿保健康检查并建立健康档案的校正年龄6个月的早产儿作为研究对象，早产儿诊断标准为GA<37周(<259天)的活产婴儿，档案排除先天性神经系统畸形、遗传代谢性疾病，以及新生儿缺氧缺血性脑病、颅内出血、胆红素脑病等影响神经发育的疾病。本研究获得医院医学伦理委员会批准，且得到受试者监护人的知情同意。

本次共收集81例早产儿资料，按照出生胎龄分为：GA<32周组23例(男13例，女10例，平均胎龄30.1±1.8周)，GA为32～34+6周组26例(男14例，女12例，平均胎龄33.2±2.1周)，GA为35～36+6周组32例(男18例，女14例，平均胎龄35.8±1.7周)；性别构成和胎龄差异均无统计学意义(均P>0.05)。

1.2 Gesell发育量表检测

使用Gesell发育量表[6]，对每个早产儿进行发育评估，评估内容包括粗大运动、精细运动、适应性行为、语言、个人-社会性行为五个能区，以正常行为模式为标准来鉴定观察到的行为模式，用年龄来表示，然后与实际年龄相比，算出发育商(developmental quotient，DQ)，即DQ=发育年龄/实际年龄×100，以DQ≥85为神经系统正常，75≤DQ<85为神经系统损伤临界水平，DQ<75为神经系统损伤。由儿保门诊专业医务人员进行Gesell评估，医务人员均经过规范化培训，对量表的内容、意义和评分要求有共同的理解和认识，具有良好的信度和效度。

1.3统计学方法

2结果

2.1不同GA早产儿Gesell发育量表结果分布

本资料中81例早产儿在校正6月龄时行Gesell发育量表评估，重点关注各能区DQ<75分者。Gesell发育量表评估的粗大运动、精细运动、适应性行为、个人-社会性行为四个能区DQ<75分的早产儿GA<32周组的发生率显著高于GA为32～34+6周组、35～36+6周组，经比较差异均有统计学意义(均P<0.05)，而语言能区差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 不同GA早产儿校正6月龄时Gesell发育量表各能区结果的分布情况[n(%)]Table 1 Distribution of DQ in each area in Gesell Development Scale of premature infants with different GA at correct age of 6 months[n(%)]

2.2不同GA早产儿Gesell发育量表结果比较

在校正6月龄时，GA<32周组的早产儿在粗大运动、精细运动、适应性行为、语言和个人-社会性行为五个能区的评分显著低于GA为32～34+6周组、35～36+6周组的早产儿，经比较差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

表2 不同GA早产儿校正6月龄时Gesell发育量表结果的比较情况Table 2 Comparison of Gesell Development Scale results of premature infants with different GA at correct age of 6

注：t1/P1为32～34+6周组与<32周组比较，t2/P2为35～36+6周组与<32周组比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)。

3讨论

3.1早期干预可改善早产儿神经系统发育的长期预后

Gesell发育量表是目前临床最常用的适用于0～6岁婴幼儿的评估量表。量表包括粗大运动、精细运动、适应性行为、语言和个人-社会性行为五个能区的诊断评估。正常发育儿童在各方面的表现是平行的、相互联系并彼此重叠的，而早产儿的反应往往参差不齐、相差显著[7]。随着医疗检查技术的发展和完善，通过对早产儿远期预后的早期评估，进而进行有效的早期干预，不但可以促进早产儿神经系统早期发育，更能逐渐改善长期预后[8]。

即便如此，随着早产儿神经系统发育、行为和认知障碍所导致的早产儿神经系统后遗症的问题也日渐增多，成为研究热点。胎儿3个月至出生后2岁是大脑发育的关键期，尤其是胎儿最后3个月是大脑发育最旺盛的时期。这个时期主要进行神经细胞增殖、髓鞘形成以及维持脑功能的酶系统发育等，早产儿错过了妊娠后3个月在子宫内大脑快速增长的关键期，过早脱离母体导致神经细胞增殖数量减少，影响神经发育[9]。由于脑结构和功能上的可变性和代偿性，未成熟脑的可塑性很强，但这种可塑性窗口仅在早期开放，因此早期干预和训练能为大脑提供良好的刺激，通过邻近细胞的代偿而恢复神经细胞损伤后丧失的功能，故对于早产儿的早期评估及有效的早期干预尤为重要。本研究显示，早产儿的各能区DQ发育是不平衡的，粗大运动和精细运动能区分数最低，其他能区如适应性行为、个人-社会性行为也有一定的低下，这一结果在GA<32周组的早产儿中表现最为显著。

3.2关注GA<32周早产儿神经系统发育情况

本研究回顾性地分析了81例早产儿在校正6月龄时的Gesell发育量表评估结果，发现粗大运动、精细运动的DQ<75分在GA<32周组中的比例占到了30.43%、39.13%，显著高于GA为35～36+6周组、32～34+6周组的早产儿，且GA<32周组早产儿的粗大运动、精细运动DQ得分也明显低于GA为35～36+6周组、32～34+6周组的早产儿，提示对于VPI甚至EPI，粗大运动、精细运动的发育较小GA落后于较大GA的早产儿，而且这种落后有可能会日益明显[10]。因此，对GA<32周早产儿应予以密切关注，早期发现运动发育落后，早期进行干预治疗。

在校正年龄6个月时，GA<32周组的早产儿适应性行为和个人-社会性行为DQ<75分的比例显著高于其他两组早产儿，提示小GA可使异常的发生率增加，这些异常可能将导致注意力不集中、社交能力缺陷、多动、抑郁等情况的发生，故医务人员和家长仍不能忽视，需早发现、早治疗。有研究显示，尽管早产儿在年幼时发生行为问题的比例很高，但随访至成年，其大部分人适应社会的能力恢复良好，与同龄足月儿无显著性差异[11]。由于本研究随访时间有限，尚不足以使早产儿行为异常表现的更为明显，因此有待进一步的随访研究。有研究认为早产儿在语言功能方面发生障碍的几率明显高于足月儿[12]。在本研究中，各组早产儿校正6月龄时，语言能区DQ值相对于其他四个能区DQ值偏高，是否提示早产儿语言能区较其他能区发育为好，这需要对语言发育的特点做进一步研究。

迄今为止，导致早产儿不良神经预后的因素尚不完全明了，不同的研究所得结果也不尽相同。通常认为早产儿学习、行为和运动能力的损害与医学和非医学因素都有关系[13]。本研究重点阐述了不同GA对早产儿神经发育的影响，发现GA<32周的早产儿在粗大运动等五个能区的发育异常率均有明显增加，提示儿保医生和家长需对这部分早产儿的神经心理发育进行关注，实现早发现、早诊断，把握治疗的黄金期，提高其生活质量的同时减少社会和家庭的负担。