300例Ⅱ期慢性肾脏病患者中医体质及证候的相关性研究*

蒋昭昭 董飞侠

1 浙江中医药大学 浙江 杭州 310053 2 浙江省瑞安市中医院 浙江 瑞安 325200 3 浙江中医药大学附属温州中医院 浙江 温州 325000

慢性肾脏病（CKD）在全球范围内的发病率和患病率正在急剧增加，与其他各类重大疾病相比，CKD的发病更为隐匿，且预后并不理想，医疗费用相对较高，并能诱发心血管疾病，已逐渐演变为继心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病之后又一个对人类健康构成巨大威胁的疾病，是全球范围内引起广泛关注的公共卫生问题。据相关数据统计，我国的CKD的患病率也十分惊人，约占10.8%。CKD是一种病程漫长、肾脏逐渐受损害的疾病，肾脏组织一旦受到损伤，便不可逆转，若未能得到及时有效的治疗，最终都将依靠血液透析、腹膜透析或肾移植来维持生命，给患者及其家庭带来巨大的经济负担[1]。目前，西医在治疗CKD上并没有特别有针对性的治疗方法，主要的治疗方法是控制原发病，给予低蛋白饮食加必需氨基酸，同时积极处理并发症。该方法在延缓CKD的进程以及进入透析治疗上有一定疗效，但效果不十分理想。慢性肾脏病病程相对较长，隐匿性高，除此之外，确诊病人通常由于临床没有显著的症状而无证可辨。但是该疾病的早期治疗是关键，若能尽快确诊、干预，可以大幅度改善预后。所以，从个体体质和证候之间的关系出发，将辨体质和辨证相结合，采取个体化治疗的方法，对本病的治疗具有十分重要的价值[2]。

1 资料与方法

1.1 一般资料：收集300例合格病例，病例均来自于2016年1月～2017年12月在温州市中医院及温州医科大学附属第一医院肾病科门诊及住院部就诊的Ⅱ期慢性肾脏病（CKD-2）患者。

1.2 诊断及分期标准：诊断标准参照王海燕教授主编的《肾脏病学》[3]，分期标准参照美国国际肾脏病学会2002年制定的慢性肾脏病临床指南（K/DOQI）标准[4]。

1.3 中医证候诊断及体质分类：中医证候诊断参照国家药品监督管理局2002年修订发布的《中药新药临床研究指导原则》[5]，其证候类型包括气虚证、阳虚证、阴虚证、水湿证、湿热证、血瘀证、湿浊证。

中医体质类型在判断过程中所采用的中医体质量表是以王琦教授所制定的“中医体质分类与判定表”[6]，把中医体质划分为多种体质类型，有气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、瘀血质、气郁质、平和质、特禀质9种体质类型。结合整体的资料完成证候诊断，并进行标准化的体质分类。

1.4 纳入标准：本研究选择符合K/DOQI关于慢性肾脏病Ⅱ期的诊断标准的患者即肾损害伴GFR轻度下降，肾小球滤过率（GFR）为60～89ml/(min•1.73m2)；年龄在18～80岁之间（包括18岁和80岁），性别不限；处于病情稳定期；通过医院伦理委员会审批同意；患者（或患者家属）签署知情同意书，自愿接受本调查。

1.5 排除标准：已行肾脏替代治疗或曾经有肾脏替代治疗过的患者；合并有较严重其他疾病，如心功能衰竭、中风、肝功能衰竭、肿瘤等；不配合调查研究或者理解能力差的患者；情绪消极及无法进行有效交流者；老年痴呆患者。

1.6 脱落标准：观察资料存在一定缺失或调查过程中有错误信息，进而对评估者的评估结果造成影响的；调查的时候产生比较严重的并发症或直接死亡，没有完成统计的个体；病人申请退出本次调查。

1.7 研究方法和内容：研究调查对象均为就诊于温州市中医院及温州医科大学附属第一医院肾病科的Ⅱ期慢性肾脏病（CKD-2）患者。研究调查的内容重点涵盖多方面的内容，包括病人的性别、年龄、原发病、病程、既往史、中医四诊数据等内容。中医体质情况应根据调查表格，由参加过培训的合格的调查人员帮助患者填写完整。中医证候诊断方面主要是由调查人员收集调查对象的四诊资料，客观填写，然后根据《中药新药临床研究指导原则》中的辨证分型得出最后的辨证结果。

1.8 统计学方法：通过SPSS20.0对获取的数据展开统计和分析，收集所有临床资料，建立数据库，从而明确所有体质分型所对应的百分率，进而运算出所有体质分型的构成比；正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，计数资料及率的对比采用χ2检验，P＜0.05表明差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 主要中医体质类型分布情况：300例患者中医体质类型分布比例分别为：气虚质96例（32%）、阳虚质57例（19%）、瘀血质45例（15%）、湿热质42例（14%）、阴虚质24例（8%）、气郁质15例（5%）、特禀质12例（4%）、痰湿质9例（3%）、平和质0例。

2.2 主要中医证候分布情况：300例患者中医证候最常见单证证候为气虚证87例（29%），此外阳虚证60例（20%）、瘀血证48例（16%）、湿热证45例（15%）、阴虚证33例（11%）、水湿证18例（6%）、湿浊证9例（3%）。对于两证以上的组合，气虚+血瘀证30例（10%），血瘀证+湿热证24例（8%），气虚证+湿热证21例（7%），阳虚证+血瘀证18例（6%）。各证型常见中医症状排名见表1。

表1 各证型患者中医症状排名前5位分布情况[例（%）]

2.3 不同性别患者中医体质类型分布：本研究中男性总共有154例(51.33%)，女性146例（48.67%)。男性病人中最多的体质类型为气虚质(＞30%)，除此之外，阳虚质、瘀血质、湿热质等类型也比较多；女性病人中比较典型的体质类型是气虚质（＞30%)，同样阳虚质、瘀血质、湿热质也相对较多。

2.4 不同年龄患者中医体质类型分布：本研究将300例患者分为6个不同的年龄段，其中30岁以下14例，30～40岁38例，40～50岁63例，50～60岁103例，60～70岁60例，超过70岁的总共有22例。年龄30岁以下的病人主要表现为气虚质（＞30%)，年龄30～40岁的病人主要表现为气虚质、湿热质（＞20%)，年龄40～50岁的病人主要表现为气虚质、湿热质（＞20%)，年龄50～60岁的病人主要表现为气虚质和瘀血质（＞20%)，年龄60～70岁的病人主要表现为气虚质、瘀血质、阳虚质（＞20%)，年龄超过70岁的病人主要表现为气虚质（＞30%)，其次为阳虚质。气虚质在所有患者中都具有相对较高的比例（＞30%)。

2.5 患者的原发病分布情况：Ⅱ期慢性肾脏病病人的原发病与体质类型所对应的构成比也存在显著的相关性。对于慢性肾小球肾炎病人，其气虚质、阳虚质的比重明显超过另外的体质类型，瘀血质在此类患者中也占有较大比例；糖尿病肾病患者气虚质的比重明显超过另外的体质类型，湿热质、阳虚质及瘀血质所占比例也较大；而对于高血压性肾脏病病人以湿热质为主，另外瘀血质的比重明显超过另外的体质类型；对于多囊肾病人，阴虚质的比重相对较高。见表2。

表2 慢性肾脏病原发病与体质类型的关系（%）

2.6 主要中医体质类型与中医证候相关性分析：结合表3我们可知，气虚质与气虚证、血瘀证、阳虚证、湿热证、水湿证、湿浊证呈正相关(P＜0.05或P＜0.01)；阳虚质与阳虚证、水湿证、气虚证、血瘀证、湿浊证主要表现为正相关(P＜0.05或P＜0.01)；瘀血质与血瘀证、阳虚证、湿热证、气虚证、湿浊证、水湿证主要表现为正相关(P＜0.05或P＜0.01)；湿热质与湿热证、血瘀证、气虚证、阴虚证、水湿证、湿浊证主要表现为正相关(P＜0.05或P＜0.01)；阴虚质与阴虚证、气虚证、湿热证主要表现为正相关(P＜0.05或P＜0.01)。

表3 主要中医证候与体质类型的相关性分析(r)

3 讨论

本研究发现300例Ⅱ期慢性肾脏病患者除不存在平和质之外，绝大部分为气虚质（32%）、阳虚质（19%）、瘀血质（15%）。另结合体质分类的相关定义进行整理分析之后，发现其中虚性体质总共有177例（59.0%)，实性体质总共有111例（37.0%)，这说明Ⅱ期慢性肾脏病患者绝大部分为虚性，而且通常为气虚质和阳虚质。肾为先天之本，元阴元阳藏之，阳虚体质由于阳气亏损，机体失于温煦，气化无能，时日久之则正气虚损，由虚入损。结合慢性肾脏病多因肺、脾、肾虚损，虚为本虚，可见该病的基本病机是脾肾气（阳）虚，也是该病的始动因素。由此可见，Ⅱ期慢性肾病患者在养生、康复调理当中，应注重调整人体脏腑、气血功能，扶正祛邪，从纠正气虚、湿热体质等层面入手，而在用药调理方面，必须健脾化湿、化瘀不伤气、益气不致瘀、清热不伤津，防止病人滥用补品，造成湿热、瘀血锢结体内，又或是一味地活血化瘀、清热祛湿而伤机体之正气。

在中医体质与性别的关系方面，本研究结果表明两种性别的病人各类体质类型的比例不具有显著性差异，然而女性气虚质、气郁质的比重和男性相比呈现出增加的态势。故而在临床辨证施治时，男性在治疗及养生上宜多补肾养精益气，女性在治疗及调养上宜偏重于健脾益气补血、养肝疏肝。在中医体质与年龄的关系方面，本研究提示各年龄阶段均以气虚质为主，但随着年龄的增长，虚性体质（如阳虚质）所占比例增多。整体而言，年龄相对较高的个体其体质特点绝大部分为精、气、神的衰退，在进行治疗的过程中应以益气、养神、保精为主，益精血、温肾阳以固本，益气健脾以资源，养血柔肝以营养脏腑。在中医体质与原发病的关系方面，本研究提示原发病与体质类型所对应的构成比存在显著的相关性。在临床辨证施治过程中，可适当结合其原发病进行调治。

中医基础理论认为，疾病是否形成与正气的盛衰具有非常密切的联系，而正气和体质状况紧密相连。中医体质理论也提出，体质类型不但决定了人体受邪以后是否会患病，在患病以后的发病倾向也与体质具有明显的关系[7]。中医证候研究是对治疗方法进行选择时非常关键的依据，而体质与证候具有密不可分的关联，证候伴随体质而发生转变，体质同时也是产生病证异同的关键，体质的特殊性决定着发病后临床证候类型的方向。

综上所述，将辨体质与辨证互相结合，将能较为有效地提高临床辨证施治效果，这也符合中医整体观、辨证论治思想。本研究结果显示，病人体质基础绝大部分为虚性体质，而气虚质和阳虚质最为典型。另外，在进行相关性分析中提示中医体质通常以气虚质、阳虚质、瘀血质和湿热质为核心，而中医证型中也是气虚证、阳虚证、血瘀证、湿热证为主，气虚质与气虚证、血瘀证、阳虚证、湿热证、水湿证、湿浊证呈正相关；阳虚质与阳虚证、水湿证、气虚证、血瘀证、湿浊证呈正相关；瘀血质与血瘀证、阳虚证、湿热证、气虚证、湿浊证、水湿证呈正相关；湿热质与湿热证、血瘀证、气虚证、阴虚证、水湿证、湿浊证呈正相关；阴虚质与阴虚证、气虚证、湿热证呈正相关。这表明中医证候与中医体质存在明确的关联，并且还反映出体质对临床证候具有重大的影响，这为辨体论治的应用奠定了良好的理论基础。在以后的中医临床辨证中，特别是在对于起病隐匿的疾病的治疗过程中，应当重视体质因素，将判别体质状况也作为辨证的重要依据。