脊索瘤20例临床病理分析

王雷张志飞 叶陈芳 方玉明

作者单位：200011 上海 上海交通大学医学院附属第九人民医院1急诊科，2骨科

脊索瘤为一类较罕见的起源于脊索残留的恶性骨肿瘤，占骨肿瘤的1%～4%，多发于中轴骨［1］，临床诊治存在一定难度。本文回顾性分析20例脊索瘤患者的临床资料，并结合文献探讨其临床特征、影像及病理特征、治疗及预后，以期提高对该病的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2015年1月至2018年1月本院收治的20例脊索瘤患者的临床病理资料，均经病理学检查确诊，本组病例切片均经2位高年资病理科医师复阅、复核。

1.2 免疫组化染色方法与结果判定

标本经10%福尔马林固定液固定，脱水包埋后切片，厚度4 μm，HE染色后于光镜下观察组织形态学特征。采用免疫组织化学仪检测，包括S-100、CK（AE1/AE3）、Vimentin、EMA、Ki-67、CAM5.2、GFAP 及 NSE。参考试剂检测说明书判定方法，以细胞核或细胞质出现棕黄色颗粒为阳性细胞，随机计数10个高倍镜（×200）视野，计数1 000个细胞，根据细胞染色程度及阳性细胞百分比判定：细胞染色程度无色为0分，浅黄色为1分，棕黄色为2分，棕褐色为3分；阳性细胞百分比≤10%为1分，11%～50%为2分，51%～75%为3分，＞75%为4分。两者相加的最后分值0～2分为阴性，≥3分为阳性。

2 结果

2.1 临床特征

本组患者男性15例，女性5例，年龄30～80岁，平均年龄56.2岁。发病部位及临床表现：骶尾部（图1A）16例，其中以骶尾部疼痛为首发症状15例，病理性骨折1例，伴随肛周、下肢及会阴部麻木不适2例，大小便障碍或潴留2例；垂体鞍区（图1B）2例，其中以头痛为首发症状1例、视野缺损1例；鼻咽部（图1C）1例，首发症状为鼻腔大量出血；颈椎（图1D）1例，首发症状为吞咽异物感，睡眠时鼾声较重，多表现为肿瘤的压迫效应以及对周围组织或神经损害。

图1 各部位脊索瘤的MRI检查图片

2.2 影像学特征

20例患者行骨盆或骶尾骨X片、头颅或盆腔CT及MRI检查，X片可见骨质溶骨性破坏，周围软组织肿胀或软组织密度影；CT检查可见欠规则软组织肿块影，多呈膨胀性生长，周围骨质破骨性改变，鞍区肿瘤可见视叉上移；MRI检查见软组织肿块影，边界清晰，T1WI呈低信号或混杂信号，T2WI呈不均匀高信号，增强扫描病灶呈不同程度不均匀明显强化。本组影像学诊断考虑脊索瘤10例。

2.3 病理形态及免疫组化特征

20例患者术前穿刺2例，与术后诊断一致。肿瘤组织由纤维性间隔分隔为分叶状结构，主要由两种细胞构成（图2A）：一种为细胞质红染、核圆的小圆或小立方形细胞，成条索样排列；一种为液滴样细胞，部分细胞质呈空泡状，间质内见大量黏液（图2B）。肿瘤细胞 CK（AE1/AE3，图 2C）、S-100（图 2D）、Vimentin（图2E）、EMA（图 2F）均呈阳性表达，仅 1 例 S-100 呈阴性表达，GFAP、CAM5.2、NSE 均呈阴性表达，Ki-67增殖指数为10%～20%。

图2 脊索瘤的病理形态及免疫组化特征

2.4 治疗与随访

20例患者均于我院接受手术治疗，16例行骶骨脊索瘤切除内固定术，复发病例切除肿瘤后予内固定拆除+骨水泥病灶填塞术；经蝶鞍区肿瘤切除术2例；鼻-鼻咽病损切除术1例；颈2椎体肿瘤前路切除术1例；术后辅以放疗 2例，原瘤区予 PTV：50 Gy/25 F 6 MV X线多野等中心放疗1例，原瘤区予6 MV X线DT56 Gy/28 F调强放疗1例。随访中2年内复发1例，复发率为5%。3年内复发5例，复发率25%；其中骶尾部复发4例，垂体鞍区复发1例。复发病例均再次接受手术或放疗，截至随访结束本组无死亡病例。

3 讨论

脊索瘤为一类较为罕见的起源于脊索残留的恶性骨肿瘤，多发于中轴骨，常见于骶骨、颅底及脊柱，有经典型、软骨型和去分化型。目前对脊索瘤发生机制的认识尚有限［2-3］。多数研究报道该病男性患者较常见，发病部位与脊索易残存部位有关，易发生于脊柱两端，发生于鼻咽部及颈椎病例较少［1，4］。本组亦主要以男性患者及骶尾部发病为主。脊索瘤临床症状与其发生部位有关，以病灶部位疼痛及神经功能发生障碍或缺损为主要症状。本组病例主要临床表现为无诱因瘤区疼痛、周围组织麻木、大小便潴留、视野缺损、鼻塞及鼻出血、吞咽异物感等，结合疾病好发部位，当患者出现上述症状，应高度怀疑脊索瘤可能性。

本组病例均进行X片、CT及MRI检查，其中X片参考意义有限，多用于初筛。CT与MRI检查是目前的主要参考手段，尤其是MRI检查，参考价值较大。影像学检查对明确病变位置、瘤体与周围软组织关系及瘤周骨质侵蚀情况有重要作用。结合文献及本组情况，脊索瘤CT检查可表现为溶骨性或混合性骨破坏，周围可伴有骨硬化或软组织占位性表现；MRI检查表现为瘤体T2W1高信号，T1W1低信号或混杂信号，增强扫描呈不同程度不均匀强化；瘤体边缘多呈以浅分叶状或多结节状为主要表现的“足突边缘”征；脊索瘤的影像学特征与肿瘤细胞和瘤间黏液有关，信号强度与黏液含量、瘤细胞密度及细胞质发育程度有关［5-6］。本组病例影像学诊断考虑脊索瘤10例，病理、影像学检查相符率为50%，提示影像学检查诊断该病有限。根据本组影像学检查结果，脊索瘤应注意与以下疾病鉴别：（1）神经鞘瘤：脊索瘤T2WI信号较神经鞘瘤高；（2）骨巨细胞瘤：骨巨细胞瘤呈膨胀性骨质破坏，病变周骨皮质变薄，可见骨嵴形成，肿瘤少见钙化影。（3）软骨肉瘤：软骨肉瘤多表现为溶骨性骨破坏，肿块呈分叶状，内部环弓样钙化，不同于脊索瘤的点片状钙化。

病理学诊断为脊索瘤诊断的“金标准”。脊索瘤多呈分叶状生长，并可见纤维间隔及黏液样基质，基质内多见立方样或多边形液滴状细胞，以及长梭形且细胞质嗜酸性的星芒状细胞。张彤等［7］分析55例脊索瘤病例，发现 CK（AE1/AE3）、Vimentin、S-100 呈阳性表达，Ki-67增殖指数为2%～25%。张宝燕等［8］观察82例脊索瘤病例，除发现前述标志物外，脊索瘤EMA亦呈阳性表达，而GFAP、CEA呈阴性表达。本组病例肿瘤细胞CK（AE1/AE3）、S-100、Vimentin、EMA 均呈阳性表达，仅 1例 S-100阴性表达，GFAP、CAM5.2、NSE均呈阴性表达，Ki-67增殖指数为10%～20%，与上述报道一致。但目前尚无新的免疫表型可用于支持脊索瘤诊断。本组病例术前活检穿刺2例，均与术后病理检查结果一致，提示活检穿刺可能有助于临床诊断，但由于样本量有限，其应用价值尚待研究。

目前脊索瘤提倡采取综合治疗，广泛手术切除与放疗是首次治疗的主要手段，对于切缘阳性或较大的侵袭性肿瘤，放疗尤为重要。而对于颅底肿瘤，手术切除后应予MRI检查随诊，以评估手术切除范围是否足够，如有必要予以术后放疗或再次手术。对于局灶复发病例，予手术切除、放疗及全身治疗等综合治疗，如为转移复发病例，则予全身支持治疗［9］。本组病例均行手术切除，其中3年内复发5例，均再次接受手术或放疗，截至随访日期无死亡病例。值得注意的是，与骨肉瘤不同，脊索瘤对传统化疗药物并不敏感，亦无获批的化疗药物用于临床治疗，目前效果较为理想的化疗药为伊马替尼，Ⅲ期临床试验结果显示其临床获益率为64%［10］。国内目前尚无脊索瘤全身治疗的病例报道。临床试验显示拉帕替尼、索拉非尼等药物在脊索瘤全身治疗中起积极作用［9］。目前有学者正在研究PD-L1、FGFR/MEK/ERK/通路在脊索瘤中的表达情况及其作用［11-12］，有望为脊索瘤临床治疗提供新的方法。

此外，脊索瘤较易复发，可能与发病部位隐匿，全切除难度较大有关，是否全切已成为公认影响脊索瘤复发的最重要因素。国内有分析显示该病2年及5年复发率为分别37.3%和67.1%［13］。该肿瘤为低度恶性肿瘤，但常表现为局灶侵袭性与较高的复发率，可能与肿瘤好发部位处于中轴骨而难以完整手术切除有关［3］。本组与之相比，复发率相对偏低，3年复发率为25%，可能与随访时间较短，样本量较少有关。

综上所述，脊索瘤为低度恶性的局灶侵袭性肿瘤，多发于骶骨、颅底及脊柱，完全切除难度较高，复发率较高，诊断应结合临床特征、影像学特征、病理形态及免疫组化特征，治疗以手术切除为主，术后辅以放疗等综合治疗。