肝原发性滤泡树突状细胞肉瘤2例

付凯婧 黄山

作者单位：530021 南宁 1广西医科大学；2广西医科大学附属肿瘤医院肝胆外科

肝原发性滤泡树突状细胞肉瘤（primary liver folicular dendritic cell sarcoma，LFDCS）临床上极为罕见，本文报道2例，以期提高对其诊治的认识。

1 临床资料

病例1：男性，58岁。因“体检发现肝脏肿物”入院，专科检查无异常。实验室检查示：肝功能Child-Pugh A级，HBsAg阴性，HBV-DNA阴性。肿瘤标志物AFP、CEA、CA199均为阴性。B超示：肝右叶见一类圆形肿块，大小为4.5 cm×5.0 cm，边界清，周边见声晕及侧方声影，内见极低回声区，肝中静脉局部受压（图1A）；CT示：平扫肝右后叶上段见一类圆形低密度影，边界不清（图1B），增强扫描病灶呈明显不均匀强化表现，延迟期强化程度稍减低（图1C）。术前诊断为原发性肝癌。治疗：全麻下行肝肿瘤切除手术，切除的肝右叶肿物大体病理示：肿物大小为5.0 cm×4.5 cm×3.5 cm，距切缘0.1 cm，距被膜1.7 cm，见一结节状肿物，大小 3.1 cm×2.8 cm×2.7 cm，切面灰白实性质中，有完整包膜，周围肝组织切面灰白实性质，未见肝硬化改变，未见卫星结节及癌栓。肝左叶肿物大体病理示：大小3.2cm×2.7cm×2.7 cm，紧贴切缘，见一结节状肿物，大小1.7 cm×1.0 cm×1.0 cm，包膜完整，肿物切面灰白灰红，实性质软。病理HE染色示：淋巴细胞和浆细胞增生伴淀粉样物沉积（图1D）。免疫组化检查结果示：CD20（+）（图 1E），CD3（+），IgG4/IgG ≤10%，CD21（+），CD23（+），CD35（+），原位杂交 EBERS（+）（图 1F），Ki-67（+＜10%），确诊为肝原发性滤泡树突状细胞肉瘤。术后随访7个月未见复发。

病例2：男性，66岁。主诉“体检发现肝脏肿物”，专科检查示：肝脏右肋下3 cm可触及肿物，质硬，边钝，轻压痛，脾、胆囊肋下未触及，其他检查无异常。实验室检查示：肝功能Child-Pugh A级，HBsAg阴性，HBV-DNA阴性，肿瘤标志物AFP、CEA、CA199均阴性。B超示：肿块不规则，由多个团块相互融合而成，边界清，周边无声晕，内为稍低回声，欠均匀，数个类圆形无回声区，后方回声轻度增强（图2A），多普勒显示血流丰富；CT示：肿物呈稍低密度影，边界尚清，增强动脉期呈轻、中度不均匀强化表现（图2B动脉期），门脉期呈相对低密度，向下局限性突出于肝表面（图2C静脉期）。术前诊断为原发性肝癌。治疗：全麻下行肝肿瘤切除手术，术后病理HE染色示：镜下见淋巴细胞混合性增生，其间可见小血管增生及较多梭形或卵圆形的细胞呈模糊结节状分布，呈炎性假瘤样改变（图2D）。免疫组化检查结果示：CD20、CD3、CKpan、IgG、IgG4、kappa、Lambda、CD56、TIA-1、GrB、CD4、CD8、CD21、CD23、Ki-67 表 达 模 式 未支持 B或T细胞淋巴瘤诊断，原位杂交EBERS（+）（图2E～F），确诊为肝原发性滤泡树突状细胞肉瘤。术后随访15个月未见复发。

2 讨论

滤泡树突状细胞肿瘤（folicular dendritic cell sarcoma，FDCS）为一类起源于生发中心滤泡树突状细胞的罕见低度恶性肿瘤，目前病因尚不明确。第一例FDCS由Monda等［1］于1986年报道。其好发于颈部和腋窝淋巴结，也可发生于淋巴结以外的组织器官，原发于肝脏极为罕见，发病率占全部肝脏原发肿瘤不足0.1%［2］。Shek等［3］于1996年首次报道LFDCS。目前多为个案报道，尚缺乏大样本研究。

2.1 LFDCS的诊断

LFDCS缺乏特异性临床表现。文献报道的首发或合并症状主要有消瘦、腹部疼痛、烦躁不安，也可表现为贫血、发热以及胃肠道不适等［4-6］。部分患者无症状，于体检时发现。LFDCS无特异性体征，肿瘤较大时腹部体检可触及肿大的肝脏，也无肝脏基础疾病背景（如肝炎病毒感染、肝硬化等），无明显肝功能损害表现，消化道恶性肿瘤标志物如AFP、CEA、CA199等无特异性升高，目前缺乏明确分子标志物。本文2例患者皆由体检发现且无症状，亦无肝脏基础疾病，消化道恶性肿瘤标志物均为阴性。

图1 病例1 B超、CT及病理免疫组化检查结果

图2 病例2 B超、CT及病理免疫组化检查结果

LFDCS影像学表现缺乏特异性。超声表现常为低回声影内为无回声，中心可呈囊样，分布欠均匀，边界清。CT主要表现为边界清晰的低密度影，增强扫描动脉期呈不均匀强化，增强扫描可呈“快进快退”的强化方式。在MRI下可见边界清晰的高密度信号影。影像学上与肝脏原发恶性肿瘤（如肝细胞癌、胆管细胞癌）和肝脓肿、炎性假瘤等非肿瘤性疾病难以鉴别［4，7］。本文报道2例，术前均误诊为原发性肝癌，可见其临床诊断困难，需依靠镜下病理诊断。LFDCS的病理特点：肿物包膜完整，切面灰白灰黄，实性质软，局部可见出血坏死，镜下见小血管增生及较多的长梭形或卵圆形肿瘤细胞，呈模糊结节状分布，炎性假瘤样改变。淋巴细胞混合性增生，部分淋巴细胞欠成熟，形态较小，细胞核扭曲，可见有核沟［8］。电镜下可见特征性超微结构，瘤细胞的细胞质突起并通过桥粒彼此连接［9］。免疫学表型：LFDCS普遍表达非肿瘤滤泡树突细胞的表型，因此阳性表达一种或多种滤泡树突细胞标志物，包括 CD21、CD35 和 CD23 等［7，10-12］。而上皮源性标志物（CD18、CD1a、CD31）、血管源性标志物（CD34）、肝细胞标志物（Hepa-1 和 AFP）均为阴性［4，8，13］。LFDCS与EB病毒感染有密切关系，LFDCS的EB病毒寡核苷酸探针（EBER）原位杂交检测EB病毒阳性率非常高［14-15］，但在肝脾外FDCS合并EB病毒感染较少。本文报道的2例患者EB病毒均为阳性。

2.2 LFDCS的治疗和预后

LFDCS治疗首选手术切除，对于复发病例或不能完全切除者应辅以化疗和（或）放疗。本病为低度恶性肉瘤，预后较好，但有复发和远处转移可能［6，9，16］。本文报道2例，截至投稿日期分别无瘤生存12个月和15个月。

综上，LFDCS无特异性临床表现以及影像学表现，易误诊为原发性肝癌，确诊主要依靠病理学检查、免疫组化检查。早期诊断、早期治疗对患者预后具有重要作用，根治性切除预后较好。