大脑凸面肿瘤术后迟发硬膜外血肿的发生因素分析

肖学谦 肖三潮 千 超 李 峰 张 毓 刘 锋

脑膜瘤是最常见的颅内脑外肿瘤，其中大脑凸面脑膜瘤发病率较高，占所有颅内脑膜瘤的20.0%左右。随着医学技术的发展，大脑凸面脑膜瘤的死亡率有了明显下降[1-2]。开颅显微手术切除是目前根治大脑凸面脑膜瘤的首选治疗方案，但是术后迟发硬膜外血肿则是其术后最常见的并发症[3-4]。现代研究表明手术治疗增加了损伤硬膜外静脉丛的风险，血压升高可引起硬膜外出血增加与渗出增多，从而诱发硬膜外血肿的形成。迟发硬膜外血肿一旦发病，治疗时间长，容易导致后遗残疾，死亡率在15.0%左右[5-7]。虽然现代治疗手段不断提高，但迟发硬膜外血肿的致残率与死亡率并无明显下降趋势[8]，因此需要加强预防与管理，如针对可能的风险因素进行预防性干预，降低迟发硬膜外血肿的发生率[9-10]。本研究具体分析了大脑凸面肿瘤术后迟发硬膜外血肿的发生因素，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

参照回归、随机、双盲的临床试验，研究时间为2011年1月到2017年4月；研究对象为在我院进行诊治的大脑凸面肿瘤患者82例。纳入标准：经CT或MRI检查测得肿瘤直径在3.0～7.0 cm之间；患者知情同意本研究；首次发生大脑凸面肿瘤即来就诊；肿瘤均位于大脑凸面；术前化验凝血功能正常，血小板计数≥150×109/L；临床资料完整(包括现病史、既往史、个人史、体格检查等)；年龄20～80岁；研究得到医院伦理委员会的批准。排除标准：既往有明确的心脑血管疾病、心律失常等病史；存在手术禁忌证；既往有其他神经精神疾病病史；各种原因不能配合完成治疗和资料采集；妊娠与哺乳期妇女。82例患者中男性38例，女性44例；年龄25～79岁，平均年龄(56.33±3.11)岁；平均体重指数为(23.12±3.12)kg/m2；病理类型：纤维型41例，上皮型16例，其他25例；合并疾病：糖尿病45例，高血压40例，高脂血症30例；肿瘤直径为3.0～7.0 cm，平均为(4.98±0.77)cm。

1.2 手术方法

所有病例都采用开颅手术，根据肿瘤部位确定手术入路。采取标准显微手术，充分暴露肿瘤附着的硬脑膜，先采取瘤内分块切除以获得术野操作空间，然后切除残瘤，充分电灼肿瘤供血动脉及引流静脉，严格止血。瘤腔内注满生理盐水来冲洗，切除可能被肿瘤浸润的硬脑膜，用人工硬脑膜修补缝合。术后常规应用抗癫痫药物预防癫痫，应用尼莫地平注射液解痉治疗。

1.3 观察指标

(1)迟发硬膜外血肿判定标准：术前与术后7 d头颅CT扫描时没有发现血肿，术后3个月重复头颅CT扫描发现血肿。(2)临床资料调查：调查与记录所有患者的相关临床资料，包括性别、年龄、合并疾病、病理类型、体重指数、肿瘤直径、临床表现、血压、呼吸、脉搏等；同时记录2组的血液生化检测情况，对血乳酸、血脂、血糖、肝肾功能进行归类分析。

1.4 统计方法

运用统计分析软件SPSS 20.00软件对本文调查的数据进行统计分析，计数资料应用率与百分比表示，计量资料应用均数±标准差表示，统计学分析采用t检验、卡方χ2检验，相关性分析用线性相关分析，采取二分类logistic逐步回归进行危险因素的分析，P<0.05代表差异有统计学意义。

2 结果

2.1 迟发硬膜外血肿发生与预后情况

所有患者都顺利完成手术，无术中严重并发症发生；术后3个月进行头颅扫描，发现迟发硬膜外血肿4例，发生率为4.9%。4例血肿患者都在行全麻下血肿清除术，手术取原切口入路，清除血肿后，术后患者症状逐步好转。

2.2 迟发硬膜外血肿发生的单因素分析

将调查的内容作为自变量，以迟发硬膜外血肿发生作为应变量，单因素分析显示年龄、手术时间、糖尿病、乳糖含量、病理类型与迟发硬膜外血肿发生明显相关(P<0.05)。见表1。

表1 大脑凸面肿瘤术后迟发硬膜外血肿发生的单因素分析

2.3 迟发硬膜外血肿发生的多因素分析

把有统计学意义的5个自变量纳入二分类logistic逐步回归分析，结果显示年龄、手术时间、糖尿病、乳糖含量、病理类型都是导致迟发硬膜外血肿发生的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 大脑凸面肿瘤术后迟发硬膜外血肿发生的多因素分析

3 讨论

脑膜瘤的人群发生率为2/10万左右，其中大脑凸面肿瘤占比比较高[11]。手术切除大脑凸面肿瘤是最有效的治疗手段，特别是随着显微手术的广泛应用，患者的预后有了明显改善，然而部分大脑凸面肿瘤手术切除的远期疗效并不是十分理想，术后容易发生迟发硬膜外血肿[12-13]。硬膜外血肿好发于老年人，老年人由于脑萎缩导致脑皮质与硬脑膜间隙变大，介于静脉窦与脑皮质之间的桥静脉可剪切力而破裂，导致硬膜下出血[14]。

部分硬膜外血肿可由外伤性硬膜下积液演变而来，当硬膜下积液形成并积聚一定时间后，硬脑膜内侧面在炎性介质的作用下可形成假膜并产生新生血管及肉芽组织，随着假膜的增厚，可导致硬膜外血肿的发生[15]。同时部分大脑凸面肿瘤在短时间内切除后，颅内压力梯度发生改变，可造成脑膜和颅骨剥离；而脑脊液释放过快、过多，可导致幕上脑膜和颅骨剥离，形成远隔部位的硬膜外血肿[16]。本研究显示所有患者都顺利完成手术，无术中严重并发症发生；术后3个月进行头颅扫描，发现迟发硬膜外血肿4例，发生率为4.9%。所有患者都在行全麻下血肿清除术，手术取原切口入路，清除血肿后，术后患者症状逐步好转。硬膜外血肿早期因血量较小，往往没有症状，容易被患者与医护人员忽视，随着出血量增加，颅内高压，患者逐渐出现恶心、呕吐，言语不利，严重时可能发生脑疝而危及生命[17]。不过血肿清除术具有很好的效果，在血肿腔内置入一根引流管进行冲洗并引流，就可以促进患者痊愈，通畅引流也是防止血肿形成并减轻血肿对硬膜囊压迫的非常重要的手段[18]。

本研究单因素分析显示年龄、手术时间、糖尿病、乳糖含量、病理类型与迟发硬膜外血肿发生明显相关(P<0.05)；二分类logistic逐步回归分析结果显示年龄、手术时间、糖尿病、乳糖含量、病理类型都是导致迟发硬膜外血肿发生的独立危险因素(P<0.05)。血乳酸是机体无氧代谢的产物，主要在小肠黏膜、骨骼肌、红细胞中产生，在肝脏及肾脏中清除；血乳酸升高与全身或局部的组织缺氧低灌注，可诱发脑部疾病的发生。年龄愈大，患者的机体状况越差，也多数合并各种基础疾病，导致迟发硬膜外血肿的发病率增高[19]。而糖尿病易使血流成分改变，致脑血流量不足，易产生脑供血障碍，从而导致迟发硬膜外血肿发生[20]。上皮型大脑凸面肿瘤患者的瘤体质地较密实甚至硬韧，但瘤周水肿多不明显，且蛛网膜界面高度清晰、完整，在手术显微镜下也难以十分确切地识别瘤脑界限，为此在术后容易形成硬膜外血肿。手术时间越长，手术切除肿瘤后，原来肿瘤血管床的缓冲功能不复存在，血流可快速注入瘤床周围脑组织内的病理扩张血管网，术后硬膜外血肿可能性因此明显增加。不过一旦发现硬膜外血肿形成，积极行血肿清除术，控制出血并充分引流后，神经功能多可获得较好恢复[21-22]。

总之，大脑凸面肿瘤术后迟发硬膜外血肿比较常见，年龄、手术时间、糖尿病、乳糖含量、病理类型都是导致迟发硬膜外血肿发生的独立危险因素。