显微镜下锁孔手术治疗大脑凸面脑膜瘤对患者认知功能的影响

杨志明 廖晓灵 胡帮红 杨 波

脑膜瘤是起源于脑膜及脑膜间隙的衍生物，多发病于成年男性。大脑凸面脑膜瘤为脑膜瘤的主要类型，病情比较严重，容易压迫脑组织，需要进行手术治疗[1-2]。“以最小的医疗创伤获取最大的治疗效果”是当前神经外科手术的最大目标。显微镜下锁孔手术通过颅骨钻孔或小骨瓣开颅入路，以最小的手术创伤获得与常规手术类似甚或更好的效果[3-4]。具体来说，锁孔手术就是锁孔钥匙功能，根据患者的冰晶进行精确的个体化设计，从而选择到达病变的最佳手术通道[5-6]。显微镜下锁孔手术减小了开颅手术的创伤，可将骨窗缩小到2～3 cm，能够充分降低颅内压，减少和避免脑牵拉损伤[7]，其中眶上锁孔入路以单侧眉弓为入颅点进行手术操作，额外侧前颅底锁孔入路是介于传统翼点锁孔入路及眶上锁孔入路之间的一种锁孔入路[8]。随着医学观念的进步，脑膜瘤患者认知功能得到了广泛重视，其患者认知功能障碍不仅影响了疾病的恢复，更是影响了患者的生存质量[9-10]。本文具体探讨了基于不同入路的显微镜下锁孔手术治疗大脑凸面脑膜瘤对患者认知功能的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2013年1月至2017年2月选择在我院诊治的大脑凸面脑膜瘤患者86例作为研究对象，纳入标准：患者知情同意本研究；确诊为大脑凸面脑膜瘤并可行手术治疗者；无导致认知功能障碍的其他疾病患者；无焦虑症等精神疾病患者；研究得到医院伦理委员会的批准。排除标准：资料不全影响分析者；未按规定随访者；妊娠与哺乳期妇女。根据手术入路方式的不同分为观察组50例与对照组36例，2组患者的性别、年龄、受教育年限、病程、肿瘤直径、体重指数等对比无明显差异(P>0.05)。见表1。

表1 2组一般资料对比

1.2 手术方法

观察组：采用额外侧前颅底锁孔入路显微镜下手术治疗，全麻，患者取仰卧位，手术侧额骨颧突位于术野的最高位置。在耳根上端水平为起点，距离耳根上端3～9 cm内，切开皮肤至帽状腱膜。显微镜下在帽状腱膜下牵拉切口皮肤，显露额骨外侧区域。用磨钻在颧突后方磨一小孔，骨瓣前方接近前颅底，切开硬膜，放出脑脊液。显露肿瘤部位，切除肿瘤。

对照组：采用经眉弓眶上锁孔入路显微镜下手术治疗，全麻，患者取仰卧位，取眉内切口，内侧位于眶上孔。依次切开皮肤及皮下筋膜，显露眼轮匝肌，切开额颞筋膜及部分颞肌，暴露额骨颧突。于切口内侧额骨钻一孔，牵拉后显露额底外侧区域，打开额窦，应用碘伏、双氧水冲洗，并用骨腊封填。显微镜下抬起额叶眶回，打开脑底池，解剖颅底蛛网膜进行肿瘤切除。

2组肿瘤切除后骨瓣复位，用耳脑胶固定，硬膜间断或连续缝合，以丝线缝合腱膜及皮肤。

1.3 观察指标

肿瘤切除程度：Simpson分级Ⅰ级，肿瘤全部切除，切除肿瘤附着于侵犯的硬膜、颅骨；Ⅱ级，肿瘤全切除，肿瘤附着硬膜电灼或激光处理；Ⅲ级：肿瘤全切除，肿瘤附着的硬膜没有任何处理；Ⅳ级：部分切除。其中Ⅰ、Ⅱ级为全切除，Ⅲ、Ⅳ级为次切除。

并发症：记录2组术后14 d发生的并发症情况，包括尿崩、感染、垂体功能减退、下丘脑损伤等。

认知功能：在术前1 d与术后3个月采用中文版肿瘤认知功能量表(FACT-Cog)进行调查，总分得分范围为1～10分，其得分越高，认知功能水平越好。

1.4 统计方法

2 结果

2.1 切除方式对比

所有患者都顺利完成手术，观察组全切除45例，次全切除5例；对照组全切除20例，次全切除16例。2组切除方式对比，差异有统计学意义(χ2=4.782，P<0.05)。

2.2 并发症发生情况对比

观察组术后14 d的尿崩、感染、垂体功能减退、下丘脑损伤等并发症总发生率为8.0%(4/50)，对照组为33.3%(12/36)，观察组并发症发生率明显低于对照组(χ2=6.391，P<0.05)。所有并发症经过对症处理后好转。见表2。

表2 2组术后并发症发生情况对比/例

2.3 认知功能变化对比

术后3个月观察组与对照组的认知功能评分都明显高于术前1 d(P<0.05)，且术后3个的观察组评分明显高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组手术前后认知功能评分对比分)

3 讨论

脑膜瘤是颅内常见肿瘤，是起源于脑膜及脑膜间隙的衍生物。脑膜瘤的最常见的发生部位是大脑凸面，多为单发，需要进行手术治疗[11]。当前随着神经影像学的发展、手术器械的改进，大脑凸面脑膜瘤可以被成功地切除。但是在术后并发症一直存在，严重影响患者的身心健康[12]。

经眉弓眶上锁孔入路充分利用骨窗，可显著增加视野范围。额外侧前颅底锁孔入路主要是通过单侧额外侧锁孔，利用额下前颅底外侧间隙处理鞍区周围、前颅底病变的一种非常适用的手术入路[13-14]。此入路介于额下入路、翼点锁孔入路、眶上锁孔入路之间，能够很好地显示大脑凸面、大脑镰前下部分、前颅底面、额叶底面，鸡冠、同侧嗅神经、筛板，外侧裂的中外侧部分，可以很好地利用这些自然间隙切除肿瘤组织，没有因为锁孔骨窗而影响手术的操作[15-16]。本研究显示所有患者都顺利完成手术，观察组全切除45例，次全切除5例；对照组全切除20例，次全切除16例；2组切除方式对比差异有统计学意义(P<0.05)，也表明额外侧前颅底锁孔入路的应用能扩大手术视野，有利于进行肿瘤全切除。有研究表明额外侧前颅底锁孔入路对于中小型的嗅沟脑膜瘤、位于额叶前外侧部的病变、平台脑膜瘤、蝶骨嵴脑膜瘤都可以处理[17]。

随着神经外科的发展进步，手术治疗脑膜瘤病变时需要采用小切口、小骨窗，以减少术中对脑组织、血管的不必要干扰，从而减少术后并发症的发生[18]。眶上锁孔入路切除肿瘤时，可实施的手术有垂体瘤、鞍区及前颅窝底脑膜瘤。但是在手术入路上显露不一定充分，在一定程度上可能会影响手术的安全性[19]。本研究显示观察组术后14 d的尿崩、感染、垂体功能减退、下丘脑损伤等并发症发生率为8.0%，对照组为33.3%，观察组并发症发生率明显低于对照组(P<0.05)，主要在于在显微镜的配合下额外侧锁孔入路可以显示更多的结构，最大限度减少不必要的脑暴露及组织创伤，从而减少并发症的发生。所有并发症经过对症处理后好转。

认知功能是反映脑膜瘤患者功能状态的一个重要指标，脑膜瘤可造成脑组织的破坏，导致患者肢体活动障碍、吞咽功能异常、精神异常，导致认知功能下降。 研究表明认知功能障碍与大脑皮质密切相关，大脑皮质能导致认知功能损害[20]。本研究显示术后3个月观察组与对照组的认知功能评分，都明显高于术前1 d，且观察组术后3个也的评分明显高于对照组(P<0.05)，主要在于额外侧前颅底锁孔入路是介于传统翼点锁孔入路及眶上锁孔入路之间的一种锁孔入路，能够达到甚至超过眶上锁孔入路的显露范围而不损伤神经，从而有利于认知功能的改善[21]。

总之，相对于经眉弓眶上锁孔入路，额外侧前颅底锁孔入路显微镜下手术治疗大脑凸面脑膜瘤有利于进行肿瘤全切，减少术后并发症的发生，促进认知功能的恢复。