持续血液灌流对急性百草枯中毒患者血浆炎症及氧化应激损伤指标的影响*

高珣，李敬，王维展，肖青勉，叶艳巧

（河北省衡水市哈励逊国际和平医院，河北 衡水 053000）

百草枯（Paraquat, PQ）也叫克芜踪，为非选择性吡啶类除莠剂，对人类毒性极高，中毒病死率在45%～90%，其中口服患者病死率＞90%[1]。PQ中毒病情凶险，进展迅速，目前临床尚无特效解毒剂，因此对PQ中毒的相关治疗尤为重要。近年来，血液灌流（Hemoperfusion, HP）通过吸附作用清除体内的PQ，已在国内达成共识[2]。多项研究显示，HP降低急性百草枯中毒（acute paraquat poisoning, APP）病死率，改善患者的预后[3-5]。理论上，根据血液中的毒物浓度或口服量可选择一次性使用1个或多个灌流器。对PQ中毒,国内外目前尚无统一规范的治疗手段，无有效客观地判定病情程度和疗效的客观指标。Presepsin为近年新发现的机体炎症因子，本研究通过对APP患者给予早期持续HP治疗，同时在不同时间段检测血浆中Presepsin水平，探讨该方案的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年3月-2016年9月于河北省衡水市哈励逊国际和平医院急诊重症病房收治的APP患者92例。其中，男性48例，女性44例；年龄19～47岁，平均（41.38±7.91）岁。纳入标准：首诊口服中毒患者，中毒剂量10～50 ml，中毒至入院时间＜4h。排除标准：其他途径中毒者，既往无心、肺、肝及肾疾患等原发基础疾病。按随机数字表法分成对照组和治疗组，每组46例。对照组男性22例，女性24例；年龄20～47岁，平均（39.62±8.64）岁；体重50～63 kg，平均（57.38±5.52）kg；口服剂量10～48 ml，平均（20.12±6.85）ml；首次洗胃时间0.5～1.8 h，平均（1.62±0.03）h。治疗组男性26例，女性20例；年龄19～45岁，平均（40.97±8.67）岁；体重51～62 kg，平均（57.81±5.55）kg；口服剂量13～50 ml，平均（19.12±8.37）ml；首次洗胃时间0.6～1.7 h，平均（1.59±0.04）h。两组患者一般临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究通过医院伦理委员会的批准，所有治疗和检测获得患者或家属的知情同意。

1.2 方法

患者入院后给予洗胃、催吐、导泻及大剂量糖皮质激素联合环磷酰胺冲击疗法，清除氧自由基、保护脏器、补液且支持治疗。予以股静脉留置双腔静脉导管，用JF-800A型血液灌流机和HA330-Ⅰ灌流器（珠海健帆生物科技股份有限公司）床旁血液灌流，血液流速在180～220 ml/min。对照组：入院2 h内进行床旁HP，第1次血液灌流时间为入院1.4～2 h，HP时间持续2 h（1个灌流器），8 h/次，连续3 d。治疗组：入院2 h内开始行床旁持续HP，HP时间持续4 h（2个灌流器），第1次血液灌流时间为入院1.6～1.9 h，之后检测血浆PQ浓度，若能检测到血浆PQ的血药浓度，则继续HP治疗，更换血液灌流器1次/2 h，连续应用2个灌流器后，检测血浆PQ浓度，如此连续灌流直至血浆中检测不到PQ成分为止。

1.3 检测指标

患者分别在治疗前、治疗后3 d抽肘静脉血10 ml，3 000 r/min离心10 min，并分离提取血清，用酶联免疫分析法（BIOBASE-EL10A酶联免疫分析仪，山东博科生物产业有限公司）检测TNF-a、IL-6水平；化学比色法（GC7890气相色谱仪，济南前程分析仪器有限公司）检测MDA、SOD水平；于治疗前及治疗后6、12和24 h用化学发光酶联免疫检测法（PHX-2012半自动化学发光免疫分析仪，南京普朗医疗设备有限公司）检测血浆中Presepsin水平，LC-MS气相色谱法（2695液质联用仪，美国WATERS公司）检测血浆PQ浓度。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 20.0统计学软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用t检验或重复测量设计的方差分析；计数资料以构成比表示，比较用χ2检验，相关性分析采用Pearson法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后TNF-a、IL-6、MDA及SOD比较

两组患者治疗前TNF-α、IL-6、MDA及SOD比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者治疗后TNF-α、IL-6、MDA及SOD比较，差异有统计学意义（P＜0.05）,对照组均高于治疗组。见表1。

2.2 两组患者治疗前后血浆Presepsin水平比较

对照组患者治疗前及治疗后6、12和24 h血浆Presepsin水平分别为（1 019.09±263.62）、（3 143.23±276.12）、（4 254.31±301.42）和（3 351.02±319.06）pg/ml，治疗组患者分别为（1 028.81±305.52）、（2 485.37±339.63）、（3 438.63±289.26）和（2 072.48±323.41）pg/ml， 两 组 比 较， 采 用重复测量设计的方差分析，结果如下：①不同时间点的血浆Presepsin水平比较，差异有统计学意义（F=18.425，P=0.000）；②两组患者血浆Presepsin水平比较，差异有统计学意义（F=68.473，P=0.000）；③两组患者血浆Presepsin水平变化趋势比较，差异有统计学意义（F=12.074，P=0.000）。见图1。

表1 两组患者治疗前后TNF-a、IL-6、MDA及SOD比较 （n =48，±s）

表1 两组患者治疗前后TNF-a、IL-6、MDA及SOD比较 （n =48，±s）

TNF-α/（ng/L） IL-6/（ng/L） MDA/（μmol/L） SOD/（u/L）治疗前 治疗后3 d 治疗前 治疗后3 d 治疗前 治疗后3 d 治疗前 治疗后3 d对照组 0.77±0.05 1.53±0.09 0.30±0.03 0.98±0.03 8.12±0.11 6.02±0.06 51.93±8.93 98.82±6.37治疗组 0.78±0.04 1.02±0.06 0.29±0.05 0.72±0.06 8.10±0.08 3.76±0.09 53.04±7.46 80.65±7.21 t值 1.215 51.290 1.683 21.935 0.374 15.913 1.150 18.606 P值 0.232 0.001 0.101 0.001 0.711 0.001 0.257 0.001组别

图1 两组患者不同时间点的血浆Presepsin水平变化趋势

2.3 两组患者PQ浓度比较

对照组患者治疗前及治疗后6、12和24 h PQ 浓度分别为（2.19±0.25）、（1.73±0.15）、（0.94±0.07）和（0.37±0.05）μg/ml，治疗组患者分别 为（2.17±0.22）、（1.26±0.11）、（0.53±0.06） 及（0.38±0.04）μg/ml，两组比较，采用重复测量设计的方差分析，结果如下：①不同时间点的PQ浓度比较，差异有统计学意义（F=30.704，P=0.000）；②两组患者PQ浓度比较，差异有统计学意义（F=57.733，P=0.000）；③两组患者PQ浓度变化趋势比较，差异有统计学意义（F=28.913，P=0.000）。见图2。

图2 两组患者不同时间点的PQ浓度变化趋势

2.4 患者血浆中Presepsin水平与PQ浓度的相关性

PQ中毒患者治疗前血浆中Presepsin水平与PQ浓度呈正相关（r=0.890，P=0.001），患者血浆中PQ浓度越高，Presepsin水平亦越高。治疗后24 h，随着血浆PQ浓度的逐渐减少，Presepsin水平与PQ浓度无相关性（r=0.490，P=0.106）。见图3、4。

图3 治疗前Presepsin水平与PQ浓度的相关性

图4 治疗后Presepsin水平与PQ浓度的相关性

3 讨论

PQ口服致死剂量约2～6 g，1～4 h达到血浆峰值，胃肠吸收率为5%～10%。APP病变凶险、病死率很高，PQ中毒的预后和服毒剂量密切相关，及时阻断PQ吸收，有效降低血浆浓度，可减少多器官功能障碍综合征发生率。血浆PQ浓度可作为评价APP预后的最佳指标[6-7]。目前PQ中毒机制尚不清楚，氧化还原系统及细胞内所产生的氧化应激反应是PQ中毒主要机制之一[8]。

中毒后机体对氧化反应敏感性增高，引起氧化应激性损伤。MDA是脂质过氧化物反应的代谢产物，其含量间接反映过氧化反应的程度，也能引起细胞代谢障碍；MDA水平越高，氧自由基产生越多。血清SOD作为机体最为主要的内源性抗氧化剂，可有效清除超氧阴离子，减轻氧化应激及后续的急性炎症反应，在氧化与抗氧化平衡之间起着至关重要的作用[9]。PQ中毒所导致的全身炎症反应是中毒所致死亡的主要原因，其中TNF-α是早期的效应因子，炎症瀑布样反应的始动因子[10]。IL-6作为炎症细胞分化的主要调节因子，使炎症损伤反应进一步加强，导致全身剧烈的炎症反应。TNF-a和IL-6水平可作为判断APP患者病情严重程度的敏感指标。

Presepsin是由可溶性CD14在血液中经蛋白酶降解所形成的氨基酸残基组成，是介导脂多糖发挥病理生理学效应的受体，能激活巨噬细胞释放炎症介质，引发炎症级联反应[11]。目前，Presepsin的相关机制尚不明确，有研究认为Presepsin的产生不是单纯的炎症反应[12-13]。其中毒时的机制可能是PQ进入机体后，引起全身炎症反应综合征，在机体释放内毒素时诱发产生Presepsin，进一步激活下游的酪氨酸蛋白激酶和丝裂原活化蛋白激酶，引起瀑布式炎症反应，刺激机体产生大量的TNF-α、IL-6等炎症因子，进一步引发机体的促炎信号，致使机体触发过度炎症反应[14-15]。血浆Presepsin与其他炎症检测指标相比，敏感性更高，检测时间更短更快。在APP中毒早期指导临床治疗，起到事半功倍的作用。

APP的治疗尚缺乏特效的解毒剂，HP将患者血液引入树脂灌流器中，清除外源性毒素，然后将净化后的血液回输体内。HP可有效清除毒物、血肌酐及有机酸等有害成分。相关研究显示，HP对PQ有效清除率约60%，尽早的进行血液灌流治疗，减少PQ浓度，可降低APP病死率[16]。PQ中毒后血液灌流的次数对APP患者预后有着显著的影响。理论上根据血液中毒物的浓度大小或者口服剂量的多少决定使用单个或多个灌流器，监测血PQ浓度决定是否再行HP[17]。通过血浆Presepsin水平来把握机体内发生的炎症反应、氧化应激性损伤，及时采取相应的治疗干预措施，延长患者的生存时间。因此，本研究将Presepsin作为判断APP病情和分析预后的指标，为早期临床干预治疗及病情评估提供一定的参考数据。

APP相关治疗仍处于探索阶段，持续血液灌流治疗PQ中毒，可有效清除血浆中PQ，降低中毒后Presepsin炎症因子水平，减轻氧化应激及后续的损害，改善APP患者预后。Presepsin有望成为急诊危重患者进行早期诊断、病情分级和预后评估的有效生物标志物。