直肠癌大腿皮下转移1例

杨帅，王大宇，丁大勇，刘相良，张智斌，冯野

（1.吉林大学中日联谊医院 胃肠结直肠肛门外科，吉林 长春 130033；2.吉林大学第一医院 肿瘤中心，吉林 长春 130021；3.吉林省四平市中心医院肛肠科，吉林 四平 136000）

肝、肺及脑等脏器是直肠癌常见的转移部位，而下肢孤立性皮下转移甚为少见，淋巴和血液是皮下转移的主要途径。出现肿瘤皮下转移的患者一般预后较差，延缓肿瘤进展和改善生活质量是主要的治疗目标。吉林大学中日联谊医院收治的1例直肠癌患者术后2年出现大腿皮下转移，现报道如下。

1 临床资料

女性患者，73岁，因发现左侧大腿肿块9个月于2017年5月8日入住本院。患者9个月前发现左侧大腿肿物，约鸡卵大小，上述肿块逐渐增大，期间未行系统治疗。患者2年前于当地医院行经腹直肠癌切除术，术后病理示：直肠中分化腺癌，pTNM分期：T3N1M0，Ⅲb期，术后给予奥沙利铂＋卡培他滨方案化疗，共8个疗程，未行放疗。入院查体：左侧大腿皮肤无红斑、破溃，根部可触及质韧肿块，无触痛，块物表面不规则，活动度尚可。彩超示：左大腿内侧根部皮下脂肪深层可见一不均质低回声肿物，大小3.43 cm×3.50 cm×5.30 cm，形态极不规则，内见少量血流信号。癌胚抗原49.30 ng/ml，余肿瘤标志物未见异常，胸部CT及腹部CT未发现肿瘤复发转移病灶。完善辅助检查后于本院行左侧大腿肿块切除术，术后病理示：纤维结缔组织内可见中分化腺癌伴明显坏死及灶状骨化，切缘未见癌（见图1）。免疫组织化学示：CK7（-）、CK20（+）、Villin（+）、CDX-2（+）、Cadherin17（-）、ER（-）、PR（-）、GATA-3（-）、Mammaglobin（-）及Ki67（+）（见图2）。形态学及免疫标记结果支持肠道来源。术后恢复尚可，患者因经济原因未行进一步辅助治疗。术后2个月随诊未发现明显肿瘤复发及转移病灶。

图1 肿瘤病理检查结果 （HE，4×10）

图2 肿瘤免疫组织化学检测结果 （HE，4×10）

2 讨论

直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤之一，晚期直肠癌常出现肝、肺、骨及脑等远处转移，但皮下转移较为少见，所占比例不到直肠癌患者的4.0%，而直肠癌皮肤转移在恶性肿瘤皮肤转移中也仅占1.75%，远低于乳腺癌及肺癌[1-2]。直肠癌皮肤转移多出现在头面部、胸腹部等位置，下肢甚为少见，国内鲜有报道。临床多表现为单发或多发的无痛性皮内、皮下结节，直径多在1～2 cm，具有融合倾向，缺乏特异性，易与脂肪肉瘤、神经鞘瘤等软组织肿瘤相混淆，需与其相鉴别。目前直肠癌出现远处皮肤转移的具体机制及途径尚不完全明确，有文献认为：直肠癌主要通过淋巴、血液两种途径实现远处皮肤转移[3-4]。肿瘤细胞可阻塞淋巴系统并引起淋巴引流障碍，导致肿瘤向下出现逆行性转移，肿瘤细胞也可经直肠静脉丛进入血液循环，进而出现肿瘤种植在大腿根部的可能，直肠癌皮肤转移的机制还需进一步探究[5]。皮肤转移是肿瘤复发扩散及预后不良的标志。远处转移常在直肠癌根治术后2～3年发生，有临床研究显示：发生皮肤转移的结直肠癌患者平均生存期为18个月左右，如果伴随其他脏器的转移，生存期会明显缩短[6]。直肠癌大腿皮下转移治疗尚无统一规范，治疗方案多采用以放化疗、分子靶向治疗为主。对于单一皮肤转移性病灶可行外科手术切除，对于皮肤多发或伴多脏器转移的患者，尽管手术并不能改善患者生存期，但可缓解患者痛苦的姑息性减瘤手术也具有一定意义[7-8]。总之，对于既往存在直肠癌病史，出现皮肤或皮下结节的患者，应考虑直肠癌皮肤转移的可能，及时行皮肤或皮下结节穿刺活检，明确肿瘤性质，同时复查肿瘤标志物、胸腹部CT及骨扫描等确定是否伴多器官转移，尽早干预肿瘤进展，改善预后。因直肠癌大腿皮下转移发病率极低，目前尚无统一的随访共识，在复查手术区域及重要脏器是否存在肿瘤复发转移时，也建议行规律的皮肤检查，早发现早处理。