超声引导泡沫硬化治疗静脉曲张术后复发溃疡的疗效分析*

刘鹏，徐文安，韩雅茹，于红彦，尹楠，张磊，赵增仁，彭军路

（1.河北医科大学第一医院 普通外科，河北 石家庄 050031；2.河北省元氏县双惠医院血管外科，河北 元氏 051130；3.河北省晋州市妇幼保健院 超声科，河北 晋州 052200）

下肢静脉曲张作为慢性静脉疾病（chronic venous disease, CVD）的一种，是最常见的静脉系统疾病[1]。溃疡作为CVD的严重并发症之一，虽然治疗方法多样，但如果持续性静脉高压不能有效解除，则会引起溃疡复发，给患者身体造成再次伤害并带来经济损失。近年来，超声引导泡沫硬化（ultrasound-guided foam sclerptherapy, UGFS）代替传统手术在CVD治疗领域取得了良好的效果[2]。本研究分析河北医科大学第一医院经UGFS治疗下肢静脉曲张术后复发溃疡患者的临床资料，探讨其临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年6月-2015年12月于河北医科大学第一医院经UGFS治疗下肢静脉曲张术后复发溃疡患者40例。其中，男性31例，女性9例；年龄37～81岁，中位年龄62岁，平均（61.9±1.8）岁；左侧患肢29例，右侧患肢16例。临床严重程度参照CEAP分级进行分组，C5级患肢21例作为C5组，C6级患肢24例作为C6组。45例患肢根据病变范围及手术部位不同分为浅静脉返流组23例（51.1%），交通静脉返流组12例（26.7%），浅静脉+交通静脉返流组10例（22.2%）。患者排除妊娠、硬化剂过敏、股静脉重度返流、下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis, DVT）、深静脉血栓形成后综合征及布加综合征等。

1.2 方法

1%聚多卡醇注射液（安束喜Aethoxysklerol，德国Lomapharm Rudolf Lohmann GmbH KG公司）与空气按1∶3配制成泡沫硬化剂，1%利多卡因局部麻醉成功后，彩超引导下用18 G或22 G针刺病变部位回抽确定位于血管腔内后注入泡沫硬化剂，弹力绷带加压包扎后正常行走20～30 min，术后3 d更换Ⅱ级（压力30～40 mmHg）弹力袜，白天活动时穿戴，持续6个月。

1.3 诊断标准

应用便携式彩色超声多普勒诊断仪mindray M5（中国深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司）检查静脉返流情况将交通静脉返流定义为站立位直径＞3 mm，返流时间＞0.5 s；浅静脉返流定义为站立位直径＞3 mm，返流时间＞1.0 s；深静脉重度返流定义为站立位行Valsalva动作时，深静脉返流时间≥6 s。术后随访按站立位患肢浅静脉或交通静脉返流情况分为：0级，返流完全消失；1级，返流部分存在（返流时间＞1 s）；2级，返流无改善。溃疡愈合以完全上皮化为准，溃疡面积按长度与宽度相乘计算，愈合时间按手术日至末次随访或溃疡愈合日计算，愈合率为随访期内溃疡愈合患者占本组患者总数的百分比，未愈合或失访患者按删失值处理。依据静脉分类系统（clinical、etiological、anatomical、pathophysiology,CEAP）和静脉临床严重程度评分（the venous clinical severity score, VCSS）评价下肢CVD的严重程度及术后6个月的疗效。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 22.0统计学软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用方差分析或t检验，方差分析后两两比较用SNK-q检验，相关分析用Pearson法，Kaplan-Meier法绘制溃疡愈合率曲线，比较用log-rank χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3种术式术后溃疡复发年限比较

45例患肢术前C1～4 33例，C5～6 12例，复发年限0.5～31.0年，中位年限10.0年，平均（11.2±8.4）年。其中，行传统剥脱手术27例，平均复发年限（11.8±8.4）年；腔内激光或射频消融10例，平均复发年限（8.1±5.8）年；硬化治疗8例，平均复发年限（13.0±10.8）年。3种术式患者术后复发年限比较，差异无统计学意义（F=0.962，P=0.390）。

2.2 C5、C6组泡沫硬化剂平均用量比较

45例患肢中，6例（13.3%）接受二次治疗，泡沫硬化剂用量8.5～33.0 ml，平均（18.9±6.8）ml。C5组泡沫硬化剂平均用量（19.7±7.6）ml，C6组为（18.1±6.0）ml，C5、C6组泡沫硬化剂平均用量比较，差异无统计学意义（t=1.666，P=0.204）。见图1。

图1 C5与C6组泡沫硬化剂平均用量比较

2.3 3组患者泡沫硬化剂平均用量比较

浅静脉返流组泡沫硬化剂平均用量（17.6±6.8）ml，交通静脉返流组（17.4±6.4）ml，浅静脉+交通静脉返流组（23.5±5.6）ml，经方差分析，差异有统计学意义（F=3.276，P=0.048）。进一步两两比较用SNK-q检验，浅静脉返流组与交通静脉返流组泡沫硬化剂平均用量比较，差异无统计学意义（P=0.899）；浅静脉+交通静脉返流组泡沫硬化剂用量与浅静脉返流组、交通静脉返流组比较，差异有统计学意义（P=0.022和0.033）。见图2。

图2 3组患者泡沫硬化剂平均用量比较

2.4 C5、C6组溃疡愈合率、愈合时间比较

截止随访日期共43例患肢完全愈合，30 d溃疡愈合率为84.4%（38/45），溃疡面积为1.0～29.8 cm2，平均（12.5±8.1）cm2，愈合时间为9～134 d，平均（23.0±19.3）d。C5组溃疡愈合率为100%（21/21），C6组溃疡愈合率为91.7%（22/24），两组溃疡愈合率比较，经Log-rank χ2检验，差异有统计学意义（χ2=8.013，P=0.005）。C5组溃疡愈合时间为（18.2±1.1）d，C6组为（36.1±9.7）d，经t检验，差异有统计学意义（t=6.816，P=0.047），C5组溃疡愈合时间较短。见图3、4。

图3 患肢溃疡愈合曲线

图4 C5与C6组不同时间的溃疡愈合率比较

2.5 3组患者溃疡愈合率、愈合时间比较

浅静脉返流组溃疡愈合率为100%（23/23），交通静脉返流组为91.7%（11/12），浅静脉+交通静脉返流组为90.0%（9/10），经Log-rank χ2检验，差异无统计学意义（χ2=2.087，P=0.352）。浅静脉返流组溃疡愈合时间为（24.2±5.3）d，交通静脉返流组为（39.4±17.0）d，浅静脉+交通静脉返流组为（21.9±1.2）d，经单因素方差分析，差异无统计学意义（F=1.471，P=0.186）。男性溃疡愈合时间为（23.0±4.3）d，女性为（44.0±18.2）d；左侧溃疡愈合时间为（19.9±1.4）d，右侧为（47.3±16.5）d，不同性别和不同患侧的溃疡愈合时间比较，差异无统计学意义（t=6.242和13.503，P=0.292和0.153）。见图5。

2.6 各临床参数与溃疡愈合时间的相关性

体重指数、年龄与溃疡愈合时间呈正相关（r=0.485和0.326，P=0.001和0.033），复发时间、泡沫用量及VCSS评分与溃疡愈合无相关性（r=-0.227、-0.139和 0.081，P=0.134、0.362和 0.597）。

图5 3组患者不同时间的溃疡愈合率比较

2.7 患者手术前后VCSS评分比较

患者术前VCSS评分12～21分，平均（16.1±2.3）分；术后VCSS评分5～10分，平均（7.2±1.4）分，患者手术前后VCSS评分比较，差异有统计学意义（t=27.651，P=0.000），术后评分比术前低。

2.8 患者并发症情况

患者术后血栓性浅静脉炎5例（11.1%），局部切开放出血栓后症状消失；穿刺点疼痛4例（8.9%），2～5 d后症状均消失；色素沉着3例（6.7%）；无症状性下肢DVT 1例（2.2%）；溃疡再次复发1例（2.2%）；还有3例（7.5%）患者因下肢弹力加压治疗引起下肢憋胀麻木，撤去弹力袜后症状消失，未出现神经功能障碍、肺栓塞等并发症。

2.9 术后是否发生血栓性浅静脉炎患者的泡沫硬化剂平均用量比较

患者术后发生血栓性浅静脉炎5例，泡沫硬化剂用量 21.4～ 33.0 ml，平均（27.7±4.3）ml；术后未发生血栓性浅静脉炎40例，泡沫硬化剂用量8.5～ 29.7 ml，平均（17.8±6.2）ml，两组泡沫硬化剂平均用量比较，差异有统计学意义（t=-3.455，P=0.001），术后发生血栓性浅静脉炎患者泡沫硬化剂平均用量高于无血栓性浅静脉炎患者。

2.10 术后随访患肢病变静脉返流情况

45例患肢术后3、6和12个月病变静脉部分或完全再通率分别为8.9%（4/45）、15.6%（7/45）和20.0%（9/45），差异无统计学意义（H=3.619，P=0.164）。

3 讨论

泡沫硬化治疗静脉曲张最早由国外学者ORBACH于1944年应用于临床，后来出现的UGFS可以更精准的将泡沫注射至病变静脉，使其具有操作简便、患者满意度高等优点，其主要原理为泡沫损伤溃疡下方的静脉网造成闭塞，从而解除了静脉高压的存在[3-4]。

有文献报道深静脉严重返流的CVD患者仅解除浅静脉返流是无临床效果的[5]。故结合临床经验，本研究在设计受试对象中排除了下肢深静脉重度返流（＞6 s）的患者。

对于下肢静脉溃疡的治疗，本研究45例患肢泡沫硬化治疗全部在局麻下顺利完成，而传统开放手术则需要全身或区域麻醉，且术后诸如切口感染等并发症多，不仅延长了患者恢复时间，还增加了医疗费用，而在预后方面，泡沫硬化可起到与传统手术相同的临床效果[6-7]。与传统手术及腔内治疗相比，虽然其具有经济快捷、并发症少等优点，但治疗1年后病变血管的再通率也是几种术式中最高的[8-9]。本研究1年病变血管完全或部分再通率为20%，对于溃疡愈合率并无影响。

国外文献报道泡沫硬化剂单次最大安全用量可达35 ml[10]。本研究泡沫硬化剂最大用量33 ml，C5组泡沫硬化剂平均用量（19.7±7.6）ml，C6组为（18.1±6.0）ml。此外，浅静脉+交通静脉返流组泡沫硬化剂用量高于浅静脉返流组与交通静脉返流组，可能与浅静脉+交通静脉返流组的病变血管面积大于浅静脉返流组和交通静脉返流组有关。静脉曲张手术与弹力袜压力治疗都是通过解除静脉返流而改善患者生活质量，而压力治疗一直被认为是促进下肢静脉溃疡愈合的金标准，但术后穿弹力袜的时间相关文献报道均不同[2，7，9，11-13]。本研究建议术后弹力绷带加压治疗3 d后更换弹力袜持续6个月，但有3例患者因不能耐受而将弹力袜自行解除。

本研究4周内溃疡愈合率为84.4%，C6组溃疡愈合时间长于C5组，笔者认为结果符合活动性溃疡愈合较慢的客观规律。文献报道下肢静脉溃疡复发与年龄存在相关性[14]。本研究术后6个月患者VCSS评分低于术前，说明泡沫硬化治疗可以缓解患者下肢静脉溃疡的严重程度。

泡沫硬化治疗术后并发症中血栓性浅静脉炎并不少见，发生率约为2%～10%[15]。本研究血栓性浅静脉炎发生率为11.1%，且发生血栓性静脉炎患者泡沫硬化剂平均用量高于非血栓性静脉炎患者，临床症状经小切口清除血栓后缓解，国外有类似的相关报道[16]。

下肢静脉曲张术后复发溃疡是慢性静脉疾病诊治过程中的难点与重点，UGFS不仅创伤小，而且经济简便，具有良好的临床效果及预后，是治疗术后复发溃疡的一种有效的诊疗方法，此外超声也可作为随访的手段，判断静脉曲张的术后复发原因，为后期治疗提供帮助。