高效孕激素治疗子宫内膜癌/子宫内膜非典型增生的临床疗效及妊娠结局的影响因素分析

李明明，吴玉梅

1首都医科大学附属北京妇产医院妇瘤科，北京100026

2黑龙江维多利亚妇产医院妇产科，哈尔滨1500100

子宫内膜癌患者术后5年生存率超过80%[1]。子宫内膜非典型增生是临床常见的疾病，有一定程度的癌变倾向，故子宫内膜癌和子宫内膜非典型增生的早期诊断、治疗有利于改善患者术后预后[2]。对有生育要求的患者，临床通常考虑进行保守治疗。因此，本研究回顾性分析了37例子宫内膜癌患者的临床资料和35例子宫内膜非典型增生患者的临床资料，旨在探讨高效孕激素醋酸甲羟孕酮治疗子宫内膜癌患者和子宫内膜非典型增生患者的效果及影响妊娠的因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2012年1月至2015年6月黑龙江维多利亚妇产医院收治的37例子宫内膜癌患者的临床资料（肿瘤组）和35例子宫内膜非典型增生患者的临床资料（增生组）。纳入标准：①经病理学活检确诊为子宫内膜癌或子宫内膜非典型增生；②治疗前30天未进行相关药物治疗；③子宫内膜癌未扩散；④未合并糖尿病。排除标准：①存在严重的心、肝等脏器疾病；②已生育；③年龄﹥40岁；④存在严重的沟通障碍或有精神疾病病史；⑤有明确的药物过敏史。肿瘤组患者的年龄为21～40岁，平均为（34.15±3.15）岁；合并高血压3例，月经不调20例，多囊卵巢综合征3例；平均病程为（5.52±0.41）个月。增生组患者的年龄为19～38岁，平均为（33.69±3.20）岁；合并高血压2例，月经不调21例，多囊卵巢综合征2例；平均病程为（5.69±0.36）个月。两组患者的年龄、合并症、病程比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

两组患者的病灶组织中孕激素受体经病理免疫组化证实为阳性，故直接根据患者的病情，口服醋酸甲羟孕酮分散片治疗。依据世界卫生组织（WHO）公布的乳腺和女性生殖器官肿瘤的病理学和遗传学标准（2005年）[3]，肿瘤组高分化患者，口服醋酸甲羟孕酮分散片，每天0.3 g；中、低分化患者，口服醋酸甲羟孕酮分散片，每天0.5 g。早、中、晚分3次饭后温水送服。增生组子宫内膜轻度增生（病理学检查腺体轮廓稍不规则，腺上皮细胞较正常增殖期大，假复层排列，细胞核卵圆形或长圆形，核浆比例大致正常或略增大，核仁增大不明显，细胞核排列极向变化不明显）、中度增生（病理学检查腺体轮廓不规则，呈分支或乳头状，腺上皮细胞的异型性较明显）的患者，口服醋酸甲羟孕酮分散片，每天0.1 g；子宫内膜重度增生（病理学检查可见腺腔内出芽和乳头，并互相融合形成筛状结构、腺体的搭桥，其壁间仍保留间质，而不是实性细胞团）的患者，口服醋酸甲羟孕酮分散片，每天0.3 g。早、中、晚分3次饭后温水送服。在治疗期间严密观察两组患者的临床症状，无病变残余的患者终止给药，停药3个月后方可妊娠。

1.3 评价指标

分析两组患者的治疗效果并计算两组患者的两年自然受孕率、人工受孕率、分娩率、未孕率。根据患者治疗后两年是否妊娠，采用Logistic回归分析模型分析患者妊娠的影响因素。

治疗效果评估标准[4]：①有效，治疗后患者的子宫内膜病变完全消失或子宫内膜病变级别降低；②无效，治疗后患者的临床症状和子宫内膜病变无明显好转；③复发，临床症状消失4周后，子宫内膜再次出现病变。受孕率=（自然受孕例数+人工受孕例数）/总例数×100%。

1.4 随访方式

两组患者均进行为期两年的随访，随访方式包括门诊复查、电话随访和短信随访等。1年内门诊复查每6个月1次，电话、短信随访每月1次；1年后门诊复查每6个月1次，电话、短信随访每3个月1次。本研究中患者的随访率为100%。

1.5 统计学方法

采用SPSS 18.0统计软件分析数据，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验；采用Logistic回归分析模型分析影响患者妊娠的因素。P﹤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗效果

肿瘤组患者治疗的有效率、无效率、复发率分别为91.9%（34/37）、8.1%（3/37）、2.7%（1/37）；增生组患者的有效率、无效率、复发率分别为100%（35/35）、0（0）、2.9%（1/35）。

2.2 两年受孕与分娩情况

肿瘤组患者两年自然受孕率、人工受孕率、分娩率、未孕率分别为45.9%（17/37）、21.6%（8/37）、64.9%（24/37）、32.4%（12/37），受孕率为 67.6%（25/37）；增生组患者两年自然受孕率、人工受孕率、分娩率、未孕率分别为60.0%（21/35）、22.9%（8/35）、77.1%（27/35）、17.1%（6/35），受孕率为82.9%（29/35）。

2.3 影响患者妊娠的单因素分析

经治疗，72例患者中54例妊娠，18例未妊娠。妊娠患者具备妊娠条件的年龄小于未妊娠患者，刮宫次数、复发例数均少于未妊娠患者，治疗时间、病变消失时间均短于未妊娠患者，排卵期间子宫内膜厚度大于未妊娠患者，差异均有统计学意义（P﹤0.05）。（表1）

表1 影响两组患者妊娠的单因素分析

2.4 影响患者妊娠的多因素分析

Logistic多因素分析显示：具备妊娠条件的年龄、排卵期间子宫内膜厚度、复发是子宫内膜癌患者和子宫内膜非典型增生患者妊娠的影响因素（P﹤0.01）。（表 2）

表2 影响两组患者妊娠的多因素分析

3 讨论

子宫内膜癌是发生于子宫内的恶性肿瘤，高发年龄为40～55岁。近年来，中国子宫内膜癌的发病率逐渐升高，是继乳腺癌后严重威胁女性生命健康的生殖系统疾病。目前子宫内膜癌的发病因素尚未明确。子宫内膜与卵巢均为性激素的作用部位，雌激素变化水平在一定程度上对子宫内膜癌有影响，但其具体病理机制仍需大量的研究证实。随着子宫内膜癌临床研究的深入，人们发现初潮年龄﹤12岁的女性患子宫内膜癌的概率高出正常女性的65%；青春期女性生殖系统发育未成熟，阴道表皮组织过于薄弱，过早的性生活可能引起女性阴道表皮撕裂，引起感染，该阶段的女性对外界侵入感染的防御能力较弱，自行恢复能力差[5-8]。虽然多数子宫内膜增生是一种可逆病变，或呈现一种持续良性状态，但在类型划分中，子宫内膜不典型增生患者的子宫腺上皮细胞表现为异型性，属于子宫内膜的上皮内肿瘤，手术切除子宫、刮宫及服用激素类药物是其主要治疗方法，但对于有生育要求的患者，仅适合采取后两类治疗[9-11]。

醋酸甲羟孕酮作为孕激素类药物，多用于治疗女性闭经、功能性子宫出血等，同时也可采用大剂量的醋酸甲羟孕酮治疗子宫内膜癌[12]。本研究采用醋酸甲羟孕酮对子宫内膜癌患者和子宫内膜非典型增生患者进行治疗，根据患者的病情调整用药方式，结果发现肿瘤组患者治疗的有效率、无效率、复发率分别为91.9%、8.1%、2.7%，增生组患者治疗的有效率、无效率、复发率分别为100%、0、2.9%，该结果证实醋酸甲羟孕酮治疗子宫内膜癌和子宫内膜非典型增生效果确切，可调节患者体内内分泌激素水平，这与国内相关文献报道相似[13-14]。肿瘤组患者两年自然受孕率、人工受孕率、分娩率、未孕率分别为45.9%、21.6%、64.9%、32.4%，受孕率为67.6%；增生组患者两年自然受孕率、人工受孕率、分娩率、未孕率分别为60.0%、22.9%、77.1%、17.1%，受孕率为82.9%。肿瘤组患者与增生组患者两年受孕率略低于其他相关研究的报道[13-14]，可能与本研究病例数量较少和随访时间较短有关。本研究中子宫内膜癌患者和子宫内膜非典型增生患者妊娠的单因素分析发现，经醋酸甲羟孕酮治疗后妊娠患者与未妊娠患者具备妊娠条件的年龄、刮宫次数、治疗时间、病变消失时间、排卵期间子宫内膜厚度存在差异（P﹤0.05）。Gonthier等[15]的研究报道，女性在具备生育能力后，多次刮宫可影响女性子宫状态，引起的并发症较多；对于中、重度子宫内膜非典型增生患者，根据个人情况进行刮宫可改善其临床症状，但刮宫次数是否影响其妊娠结局还有待探讨。本研究中Logistic多因素分析发现，具备妊娠条件的年龄、排卵期间子宫内膜厚度、复发是子宫内膜癌患者和子宫内膜非典型增生患者妊娠的影响因素，结合相关文献，具备妊娠条件的年龄＞35岁、复发、药物治疗时间长的患者多合并卵巢功能下降[16-19]。若临床治疗中出现上述因素，可尽早接受辅助生殖技术治疗。

综上所述，高效孕激素治疗子宫内膜癌患者和子宫内膜非典型增生患者的效果好，具备妊娠条件的年龄、排卵期间子宫内膜厚度、复发是患者妊娠的影响因素。本研究不足之处为病例数量较少且随访时间短，研究结论需要进一步进行探讨。