鲍曼不动杆菌临床易感因素及耐药性分析

阳 央，王 静，李芳芹

延安大学附属医院检验科(延安 716000)

主题词 鲍氏不动杆菌 @易感因素 药物耐受性

鲍曼不动杆菌是一类非发酵革兰阴性杆菌，广泛分布于自然界、医院环境及人体皮肤黏膜表面，因其具有极强的生存力和黏附力，常定植于医院的床旁、仪器、被褥等非生物表面，可通过医务人员及器械传播，成为医院获得性感染的重要病原菌[1]。2013年美国CDC发布抗菌药物耐药威胁，其中多重耐药的鲍曼不动杆菌被列为“严重威胁”，可引起院内一系列感染，如肺炎、菌血症、尿路感染和伤口软组织等感染[2]。近几十年来随着广谱抗菌药物的大量使用及医疗侵入性操作的增加，临床出现越来越多的MDRAB(指对三类或三类以上抗菌药物耐药的鲍曼不动杆菌，称为多重耐药鲍曼不动杆菌)、XDRAB(指对所有抗菌药物表现出耐药，只剩下一到两种药物敏感的鲍曼不动杆菌，称为广泛耐药鲍曼不动杆菌)，出现了不同程度治疗困难，甚至无药可用，严重威胁着患者健康[3]。

材料和方法

1 菌株来源 菌株来自于延安大学附属医院微生物室2016年1月至2017年10月临床分离的110株鲍曼不动杆菌，剔除同一患者同一部位重复菌株。

2 质控菌株 大肠埃希菌(ATCC 25922)、铜绿假单胞菌(ATCC 27853)金黄色葡萄球菌(ATCC 25923)购自国家卫生计生委临床检验中心。

3 细菌鉴定及药敏实验 细菌鉴定采用VITEK-2 COMPACT全自动微生物分析仪及配套的细菌鉴定卡GN卡和药敏卡GN13进行细菌鉴定和药敏分析。结果判断严格按照2015年美国临床实验室标准化委员会(CLSI)的标准进行判定。

4 统计学方法 采用 SPSS 22.0 统计学软件进行分析处理，计数资料均采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 鲍曼不动杆菌标本来源 研究期间我院共检出鲍曼不动杆菌110株，主要来源于痰液标本和分泌物，痰标本82株，占总分离株的74.5%，分泌物标本16株占14.6%，其次是血液、腹水等。其中MDRAB总共分离出70株，占总分离株的63.6%，其中57株MDRAB来自于呼吸道标本，见表1。

表1 鲍曼不动杆菌的标本来源分布

2 科室及感染年龄分布 分离的鲍曼不动杆菌主要集中在重症监护病房，共检出68株占61.8%，其次为烧伤整形科、呼吸科、肾内科，构成比分别为10.0%、8.2%、6.4%，见表2。感染鲍曼不动杆菌的年龄分布集中在39～64岁，平均年龄51岁(图1)。

表2 鲍曼不动杆菌临床科室分布

3 鲍曼不动杆菌的耐药性 近两年分离的鲍曼不动杆菌药敏结果显示，对临床常用药物亚胺培南、复方新诺明较为敏感，敏感率分别为70.9%、71.8%；耐药率超过40%的抗菌药物有庆大霉素、左氧氟沙星、环丙沙星、头孢菌素类、哌拉西林及氨曲南(图2)。对于2016年度分离的鲍曼不动杆菌耐药情况与2017年度相比，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

图1 感染鲍曼不动杆菌年龄分布直方图

抗菌药物 2016年度(n=45)耐药株耐药率(%) 2017年度(n=65)耐药株耐药率(%) χ2值P值头孢哌酮/舒巴坦 12.2 11.5 0.0701.00亚胺培南 817.8 2436.9 4.7250.034复方新诺明 1022.2 2132.3 1.2240.291阿米卡星 2248.9 1827.7 5.1630.028庆大霉素 3577.8 4061.5 3.2320.096左氧氟沙星 2351.1 2843.1 0.6900.441环丙沙星 2862.2 3452.3 1.0630.333哌拉西林/他唑巴坦 2351.1 3553.8 0.0800.847头孢吡肟 3577.8 4061.5 3.2320.096头孢他啶 3577.8 4569.2 0.9790.387头孢噻肟 3680.0 4569.2 1.5890.272哌拉西林 3986.7 4873.8 2.6430.152氨曲南 3782.2 4772.3 1.4480.261

注：2016年度，指2016年1月至2016年11月的统计数据；2017年度，指2016年12月至2017年10月的统计数据

讨 论

鲍曼不动杆菌作为医院获得性感染的常见病原菌之一，在非发酵菌中仅次于铜绿假单胞菌，由于同时存在多种耐药机制，其临床分离菌株多数为MDRAB、XDRAB已成为临床治疗十分棘手的问题，感染后其死亡率高[4]。国内相关权威专家将其列为我国最重要的“超级细菌”，可见鲍曼不动杆菌耐药已成为最紧迫的公共卫生问题之一。

1 耐药性分析 随着近年来广谱抗菌药物的大量使用及鲍曼不动杆菌耐药性本身可克隆传播等生物学特点，我院分离的鲍曼不动杆菌有逐年上升趋势，对多种抗菌药物都呈现出耐药情况，近两年分离的鲍曼不动杆菌对哌拉西林、氨曲南总耐药率在70%以上，头孢菌素类总耐药在60%～80%，与2014年CHINET细菌耐药监测基本一致[5]，鲍曼不动杆菌对β-内酰胺类耐药主要是由于染色体或质粒介导产生β-内酰胺酶、青霉素结合蛋白作用靶位的改变以及外排泵的高度表达导致耐药，对头孢菌素类耐药主要是产生了头孢菌素酶(Ampc酶)；本研究中对喹诺酮药物环丙沙星、左氧氟沙星耐药率分别为56.4%、46.4%，其耐药性与拓扑异构酶的改变和外排系统的过度表达有关[6]。值得注意的是，近两年的监测发现鲍曼不动杆菌对阿米卡星的耐药率为36.4%，而对庆大霉素的耐药达68.2%，庆大霉素耐药明显高于阿米卡星，其与2014年CHINET监测结果比较庆大霉素的耐药率大致相同，而阿米卡星耐药率比2014年CHINET监测低了十几个百分点，这可能与阿米卡星和庆大霉素耳毒性、肾毒性较大，限制其临床临应用有关，此外，可能与临床治疗鲍曼不动杆菌呼吸机相关性肺炎采取雾化吸入阿米卡星联合头孢哌酮/舒巴坦用药方案，而延缓耐药性产生有关[7]；氨基糖苷类药物主要通过抑制细菌蛋白质的合成破坏胞浆膜的完整性而发挥杀菌作用，是治疗革兰阴性杆菌感染的重要抗菌药物，临床上出现越来多的对氨基糖苷类耐药鲍曼不动杆菌，其主要机制是产生了氨基糖苷类钝化酶、16rRNA甲基化酶导致氨基糖苷类抗生素耐药[8]。此外，近年来我院分离的鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类耐药率总体在30%左右，虽然低于2014全国耐药监测报道，但仍然值得关注，我院从2016年度至2017年度分离出的耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌(CRAB)从17.8%增长到36.9%，两年度比较有差异统计学意义,提示我院CRAB有上升趋势，主要集中在ICU病房，从2016年度分离出的5株增长到2017年度的19株，ICU病房环境中由于鲍曼不动杆菌的定植率高，患者病情严重，需要的侵入性操作增多(中心静脉插管、机械通气、泌尿道插管等)及多种高效抗菌药物的联合使用，以及患者住院时间延长和床位的更换，均使得鲍曼不动杆菌感染在ICU病房高发。 近年来全国耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌都有上升趋势，但存在着地域差异，鲍曼不动杆菌本身比起其它肠杆菌科更易对多种抗菌药物天然耐药，一旦感染，可选用的治疗药物少，如果一旦产生碳青霉烯类耐药，更会加重这一影响，严重威胁着患者生命健康[9]；鲍曼不动杆菌耐碳青霉烯类主要机制有以下几个方面：主要是产生了水解碳青霉烯类抗菌药物β-内酰胺环的D组OXA-23、OXA-53酶，产ESBL酶加上膜孔蛋白的缺失或外排系统的表达，产Ampc酶加上膜孔蛋白的缺失或外排系统的表达，都会出现对碳青霉烯类耐药[10]；多数CRAB属于XDRAB有效药物仅有多粘菌素和替加环素，而目前国内多粘菌素由于不良反应比较大、耳毒性、肾毒性强，替加环素有效血药浓度低等特点，临床应用在一定程度上受到了限制；因此，临床面对多重耐药、广泛耐药的鲍曼不动杆菌的感染时，要加强临床医生与微生物实验人员的沟通，参照体外药敏结果，采取联合用药治疗方案，有利于降低病死率，提高生存率。

2 鲍曼不动杆菌易感因素分析 医院感染鲍曼不动杆菌主要有两方面因素：一是患者自身因素，另一面是外在的因素；我院近两年分离出的鲍曼不动杆菌的患者大多存在严重影响机体免疫功能的基础疾病、原发疾病或是抵御细菌感染的结构受损，这使得感染鲍曼不动杆菌的机会增大。从我院感染鲍曼不动杆菌的情况看，多数患者年龄都在50岁以上，免疫功能有所下降，在加上患有严重基础疾病，比如：慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、糖尿病、肾病等，这使得更易感染鲍曼不动杆菌。两年度我院分离出的鲍曼不动杆菌中大多数患者有慢性支气管炎病史，其中明确有COPD的患者有14例，患有COPD的患者，由于气道纤毛柱状上皮的坏死，并发生鳞状上皮的化生，抵御细菌入侵能力下降，再加上黏膜下腺体的增生肥大，气道分泌物增多，气道阻塞，清除能力下降，这使得包含有鲍曼不动杆菌的分泌物难以排除，成为COPD患者感染的危险因素；我院分离出的2例内分泌科菌株，都是糖尿病患者，糖尿病患者一方面患者体内高糖的环境本身对于细菌是一个非常好的生长繁殖环境，另外糖尿病患者存在慢性并发症微血管的病变，使得局部抵御细菌入侵的能力下降，晚期出现糖尿病肾病等肾脏病变，大量蛋白的丢失，肝脏不能代偿，从而使得补体、抗体生成减少，免疫功能下降[11]；我院分离的鲍曼不动杆菌中有12例是骨折创伤，4例是脊髓损伤，骨折病人常常需要切开内固定或是进行关节置换术等，感染鲍曼不动杆菌可能与手术消毒不严格，植入物放置过程被污染，使得鲍曼不动杆菌进入深部，由于植入物是条件致病菌的理想附着部位，鲍曼不动杆菌定植于植入物并形成生物膜，使药物难以发挥作用，从而引起慢性感染,另外植入物会影响局部的免疫功能，这也成为骨折病人的一个易感因素[12]；感染鲍曼不动杆菌烧伤患者占11例，其中4例是重度大面积烧伤，烧伤患者抵御细菌侵入的皮肤黏膜屏障受损及接受侵袭性操作，有研究表明烧伤面积越大，程度越重，感染鲍曼不动杆菌的概率就越高[13]。

遏制鲍曼不动杆菌的感染与传播，一方面要积极治疗原发基础疾病，规范合理使用抗菌药物，减少不必要的侵入性操作，提高患者免疫力；另外一面耐药菌主要通过接触传播，手是病原菌播散主要媒介和传播途径之一，医护人员要增强无菌操作意识，在日常换药、护理等过程中严格消毒灭菌，勤换工作服,严格手卫生，实施相关隔离措施，防止耐药菌的传播,加强医疗器械的严格消毒灭菌及规范操作，减少感染的发生。同时，近年来我院鲍曼不动杆菌有上升趋势，出现多重耐药、广泛耐药菌株，需要对鲍曼不动杆菌耐药及分布进行规范的监测，更好指导临床抗鲍曼不动杆菌的感染，为医院感控提供数据资料，延缓耐药菌株的产生，延长抗生素的使用寿命都有着重要的意义。