PCT、CRP及SAA检测在脓毒症诊断中应用价值比较研究*

李 萌，郑 文

山东省立第三医院检验科(济南 250031)

主题词 脓毒症/诊断 @降钙素原 C反应蛋白质/诊断应用 血清淀粉样蛋白A蛋白/诊断应用

脓毒症是指由细菌感染引起的全身炎症反应综合征(SIRS)，该疾病往往是由于严重创伤、休克、感染、烧伤以及外科手术等引起来的常见并发症，该疾病可伴有组织继发性损伤，严重者导致多脏器功能衰竭及脓毒症休克，甚至威胁病人生命[1-2]，该疾病根据严重程度可以分为脓毒症、严重脓毒症和脓毒性休克三个种类。临床上常用于检查和评估感染性疾病的指标有白细胞计数(WBC)、中性粒细胞百分比、降钙素原(Procalcitonin，PCT)、C-反应蛋白(C-reactive protein，CRP)及血清淀粉样蛋白A(Serum amyloid A，SAA)等。目前，PCT在诊断和评估感染性疾病的临床应用中被广泛认可，相比较其他指标，其具有较高的灵敏度和特异性[3]。随着PCT研究增多且临床应用价值不断更新，一些学者发现PCT的应用价值尚存争议，需要进一步研究和探讨。另外，急性时相蛋白C-反应蛋白(CRP)和血清淀粉样蛋白A(SAA)也广泛应用于临床诊断感染性疾病的标志物。本文主要研究PCT、CRP及SAA三者检测对脓毒症诊断的临床应用价值。

资料与方法

1 一般资料 选择2017年4月至2017年9月就诊于我院的住院脓毒症患者130例(脓毒症组)，其中男性72例，女性68例，年龄32～71岁。纳入和排除标准根据2003年美国胸科医师学会和危重病医学会等11家学会制定《严重脓毒症和脓毒症性休克治疗指南》，符合以下两项即可判断系统性炎症反应综合征SIRS：①体温>38℃或<36℃；②心率>90次/min；③呼吸频率>20次/min或通气过度致PaCO2<32mmHg；④WBC>12.0×109/L或<4.0×109/L，或中性粒细胞>10%。感染组均通过微生物学或分子生物学诊断技术证实，其诊断参考美国疾病控制中心及我国卫生部颁布的感染诊断标准[4-5]。同时选择同期正常对照组100例，男性56例，女性44例，年龄35～68岁。两组一般资料差异比较无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 仪器与试剂 PCT检测采用德国Roche E601电化学发光分析仪，检测方法为电化学发光，试剂由德国罗氏公司提供；CRP检测采用透射比浊法，设备为贝克曼AU5800全自动生化分析仪，试剂由美国贝克曼库尔特有限公司提供。SAA检测采用散射比浊法，设备为西门子BNII全自动特定蛋白分析仪，试剂由德国西门子有限公司提供。

3 检测方法 在清晨空腹状态采集静脉血，采集量 3～5 ml，完成血清分离后放置在-20℃待检。采用上述的仪器和试剂对脓毒症患者以及对照组患者的血清PCT，CRP、SAA水平进行测定,根据检测标准自动得到结果。

结 果

1 非感染正常对照组和感染组PCT、CRP及SAA检测结果比较 脓毒症组PCT、CRP及SAA检测水平均显著高于正常对照组，且差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。说明该些指标均可对脓毒症诊断具有较好临床指导应用。

表1 PCT、CRP及SAA非感染组和感染组结果比较

2 PCT、CRP及SAA检测在脓毒血症中的诊断价值比较 以血培养结果作为诊断脓毒症的“金标准”，PCT、CRP及SAA诊断浓度进行ROC曲线绘制，比较该些指标对脓毒症诊断效能。通过ROC曲线分析，PCT相比较CRP和SAA对脓毒症诊断具有更好的灵敏度和特异性。但CRP和SAA对脓毒症诊断也有较好的诊断效能，见表2。

表2 PCT、CRP及SAA三种检测方法在脓毒血症诊断中的价值比较

讨论

感染性疾病是由细菌、病毒及真菌等病原微生物侵入人体后引起的炎症反应，多伴发热症状，其中细菌侵入人体后导致脓毒症是临床常见病和多发病，脓毒症疾病的主要临床症状包括寒战、高热，如果出现特殊感染的患者，例如老年人、新生儿、使用免疫抑制剂使用者等可能会出现体温不升反降的情况。严重低体温者(<36℃)也需要考虑是否存在脓毒症。如果患者出现部位感染的情况，还会相应伴有咳嗽、胸痛、腹痛、腹泻、尿频、皮疹以及关节疼痛等临床症状。根据大量文献以及临床经验显示，高达7成以上的脓毒症的休克患者会出现躁动、意识状态改变、淡漠、嗜睡甚至晕迷等情况，部分的休克患者还会出现呼吸困难或者心动过速等情况，还有可能会出现组织灌注不良、低血压等情况。全球大约每年超过1800万脓毒症病例，病死率高达32.2%～55%[6]，错过治疗最佳时机后病死率更高，脓毒症已成为病患死亡或致残的主要原因，严重威胁人类的身体健康[7-8]。该疾病如果不能够及时地得到治疗，还会出现很多并发症，例如水解质紊乱、电解质紊乱、酸碱平衡紊乱、应激性溃疡、深静脉血栓形成、弥漫性血管内凝血、多器官功能障碍等。国内脓毒症的诊断、监测及预后评估等主要以血培养或体液培养、白细胞计数、体温、呼吸等指标作为依据，该些方法可确认患者脓毒症的存在，但早期鉴别诊断脓毒症仍存在困难，尤其血培养或体液培养需几天时间，可能耽误病患最佳治疗时机，而治疗脓毒症成功的关键是如何更早的鉴别诊断脓毒症。目前，降钙素原(PCT)被医疗界公认为具有重要临床价值的炎症反应标志物[9-10]，向比较其他炎症反应标志物，其具有更高的灵敏度和特异性，已在临床科室广泛开展，对于全身细菌感染的早期诊断具有重要临床应用。另外，CRP及SAA均为急性时相反应蛋白，广泛应用于诊断脓毒症的炎症反应标志物[11-12]。对于该疾病的治疗也有很多方面，包括防治休克、积极控制感染、呼吸支持、肝肾功能支持、保护胃肠道功能、代谢营养支持治疗、脓毒症的辅助治疗以及脓毒症的辅助治疗等。医师在对患者进行治疗的时候，需要根据患者的病情采取合适的治疗方法进行治疗。但是在对患者进行治疗之前，对疾病进行确诊也十分重要，无法确诊就无法进行后续的治疗，而在临床上最为主要的确诊方式便是实验室检验，而对机体内的降钙素原(PCT)、C-反应蛋白(CRP)及血清淀粉样蛋白A(SAA)检验是主要检验方法之一。

血清CRP就是我们常说的C-反应蛋白，是在Tillet和Francis发现的蛋白质的物质，其化学本质为急性相蛋白，它可以有效地识别外来物质，同时激活机体的补体系统，该物质可以结合机体内的C-多糖，同时在机体内的Ca2+物质的协助下与膜磷酸胆碱等物质进行有效地结合，从而达到增加机体内的吞噬细胞的吞噬作用，进而使得机体内的病原体以及损伤等进行去除，同时还会使得机体内的坏死 ，凋亡的组织细胞进行去除，最终使得患者的天然免疫得到保护。而该物质在人体内内的含量较低，是属于全身性炎性反应的非特异性标志物，当人们机体受到细菌性的感染从而引起炎症反应，血清CRP物质会出现显著升高，会在24～48h达到高峰，因此该物质可以作为诊断脓毒血症的相关指标。降钙素原也是一种机体内的蛋白质，当人们机体受到严重细菌、真菌以及寄生虫侵入感染或者脓毒症、多脏器功能衰竭等情况时，该物质会出现显著地升高。但是注意机体自身免疫、病毒感染人呢以及过敏等情况均不会导致该物质的含量出现变化，除此之外，局部的细菌感染、慢性的炎症以及轻微的感染也不会导致该物质的含量出现变化。该物质虽然在人体内的含量较低，但是如果患者患有脓毒血症就会导致该物质的敏感性有所提高，特别是在患者发病之后的15h左右该物质的含量会呈现快速升高，因此被广大医疗机构以及医院作为检验脓毒血症的重要指标之一。血清淀粉样蛋白A是指血浆高密度脂蛋白(HDL)与急性相蛋白相结合的物质，但是该物质是否可以作为检测脓毒血症的相关指标，在临床检验中还没有明确的结论，需要进一步进行研究与分析。该物质在检验的本质上与血清CRP物质相类似，可以用来作为评估患者的急性相反应进程，在发病后出现炎性反应会出现含量显著提升，该种情况一般会出现在炎性反应后的8h，且一般情况下，该物质会超出参考范围的上限时间会早于血清CRP物质，但是两种物质有着很大的区别，例如血清CRP物质在正常人体中的中位数值与其参考范围的上限的差距较大，差距大约有10倍，而血清淀粉样蛋白A的差距仅有5倍。而对于轻微感染而言，血清CRP物质的敏感度并不高，但是血清淀粉样蛋白A的敏感度较高，其机体内含量变化也更显著，在感染性疾病当中，血清淀粉样蛋白A物质的绝对上升要明显高于血清CRP物质，因此该物质可以作为相对“正常”以及微小急性相反应的检测提供较高的鉴定价值。故降钙素原(PCT)、C-反应蛋白(CRP)及血清淀粉样蛋白A(SAA)均可以作为诊断脓毒症的主要项目。

全身细菌感染后，PCT可在2～4h启动升高，且半衰期较长，治疗有效后迅速下降，故PCT测定可早期反应机体的感染情况，可作为早期感染诊断的指标[13-14]。而CRP在6～8h开始升高，24～48h达到高峰，峰值可达到正常值的数百倍，可作为一项脓毒血症的实验室指标。血清淀粉样蛋白是一种敏感的炎症标志物，是一种急性期反应蛋白，在急、慢性炎性反应时，浓度明显升高。从本研究发现，脓毒症组PCT、CRP及SAA指标结果均显著高于正常对照组，说明三者均可以作为诊断脓毒症的指标；通过ROC曲线分析，PCT在cutoff值为0.572ng/ml时，其曲线下面积为0.925，灵敏度为0.843，特异性为0.962，阳性似然比为27.89，阴性似然比为0.17，其对于脓毒症的早期诊断优于CRP(cutoff值65.4mg/L时，曲线下面积为0.845，灵敏度为0.734，特异性为0.932，阳性似然比为12.78，阴性似然比为0.287)和SAA(cutoff值223.5mg/L时，曲线下面积为0.786，灵敏度为0.667，特异性为0.834，阳性似然比为3.91，阴性似然比为0.39)指标，说明PCT在脓毒症早期诊断具有更好的效能。对于脓毒症的诊断，PCT水平升高提示脓毒症的存在，若结合患者临床症状、CRP及SAA等其他感染指标，可进一步提升脓毒症诊断的灵敏度和特异性。

综上所述，对于早期诊断脓毒症，PCT具有更高的灵敏度和特异性，可有效地鉴别局部细菌感染和全身细菌感染[15-16]。而CRP及SAA对于脓毒症诊断也具有一定临床应用价值。由于PCT项目推广，普及程度及收费等问题，在某些地区，尤其是基层医院开展较为困难，可考虑开展CRP及SAA等指标，但有条件开展PCT医院，为提高脓毒症诊断的灵敏度和特异性，可考虑将CRP及SAA等联合检测，帮助临床提供更准确的检测结果，早期诊断和治疗脓毒症。