七氟烷复合瑞芬太尼对腹腔镜胆囊切除术患者应激、血流动力学和认知功能影响*

严 明,周 薇,李祖阁,李 靖

江苏省常州市第七人民医院麻醉科(常州 213011)

主题词 七氟烷/治疗应用 @瑞芬太尼 镜胆囊切除术，腹腔 氧化性应激 血流动力学 认知功能障碍

胆囊，是位于右方肋骨下肝脏后方的梨形囊袋构造，有浓缩和储存胆汁的作用[1]。腹腔镜胆囊切除术是以一种特制导管插进腹膜腔，再注入一定量二氧化碳，达到一定压力后再在腹部开4个小洞，解剖胆囊三角区结构，离断并夹闭胆囊管、胆囊动脉，然后切除包括结石在内的整个胆囊，主要适应症为有症状的胆囊结石，有症状的慢性胆囊炎及有症状的和有手术指征的胆囊隆起性疾病等[2]。七氟烷麻醉时脑波出现变化，快速诱导时，迅速形成慢波，进而出现大而慢的波，其后主要为纺锤波，同时混有慢波的脑波图像，缓缓诱导时，随麻醉程度加深出现快波，然后转变为一阵纺锤波为主的脑波图像，再逐步混入慢波，最终与快速诱导波形相同[3]。瑞芬太尼为芬太尼类μ型阿片受体激动剂，在人体内1min左右迅速达到血-脑平衡，在组织和血液中被迅速水解，故起效快，维持时间短，与其它芬太尼类似物明显不同[4]。异丙酚作为一种快速强效的全身麻醉剂，具有起效快、持续时间短、苏醒迅速而平稳、不良反应少等特点，常应用于临床各科麻醉及重症病人镇静。为对比七氟烷和异丙酚联合瑞芬太尼的效果，本研究选取我院接受腹腔镜胆囊切除术的患者为研究对象，根据其麻醉维持方法的不同分为七氟烷复合瑞芬太尼组(A组)和异丙酚复合瑞芬太尼组(B组)，对A、B两组患者应激指标、血流动力学和术后认知功能等方面进行对比分析，现报告如下；

资料与方法

1 一般资料 选取2015年1月至2017年12月在我院接受腹腔镜胆囊切除术的患者为研究对象。纳入标准：①年龄≥18周岁；②因胆囊结石、胆囊炎、胆囊肿瘤等疾病在我院接受腹腔镜胆囊切除术者；③无其他系统严重疾病者；排除标准：①临床资料不全者；②合并精神神经系统疾病者。根据纳入排除标准共纳入病例数80例，其中A组40例，男25例，女15例，年龄42～68岁，平均(54.36±4.02)岁；B组40例，男20例，女20例，年龄40～70岁，平均(54.38±5.11)岁。两组患者年龄、性别等一般资料比较无统计学差异，具有可比性。

2 治疗方法 所有患者术前均采取常规禁食、禁水，密切监测患者BP、HR、ECG、SpO2及各项体征,在手术室内静脉滴注乳酸钠林格注射液及0．5 mg阿托品，面罩吸入纯氧后，再以异丙酚2 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、咪唑安定0.03 mg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg进行快速诱导，将麻醉机与口气管内插管相连，用来调控呼吸。在持续静脉输注瑞芬太尼10 μg/(kg·h)的基础上，A组复合吸入七氟烷，B组复合静脉输注异丙酚。手术结束即刻停用所有麻醉药，待患者自主呼吸恢复、意识清醒后拔除气管导管。

其它注意事项：麻醉中和麻醉后保持呼吸道通畅，注意呼吸及循环变化；麻醉深度须控制在手术或检查所需的最低限度；密切观察患者的状况(脑电图和异常运动)。

术后护理方法：患者取去枕平卧位，头向向一侧偏，防止恶心、呕吐引起窒息，密切观察生命体征变化，观察病人面色及精神状态，切口有无渗血、出血，以利早期发现内出血。由于二氧化碳气腹有造成高碳酸血症、酸中毒的危险，术后要特别注意吸氧以促进二氧化碳的排出。术后应密切注意患者体温变化及有无腹痛、腹胀及黄疸，置腹腔引流管的患者应注意有无胆汁流出。

3 评价指标 观察两组患者应激指标肾上腺素(E)、去甲肾上腺素(NE)、皮质醇(Cor)、血流动力学、心率(HR)、平均动脉压(MAP)和每搏量(SV)的差异，比较两组患者术后认知功能的差异。简易精神状态评定量表(MMSE)：该量表包括定向力、瞬时记忆和注意力等6个子项，总分30分，得分越高表明认知功能越好。

4 统计学方法 采用SPSS 11.5软件进行分析。计数和计量资料分别采用[例(%)]和均数±标准差表示。两组患者应激指标、血流动力学和术后认知功能的比较采用t检验进行统计学处理。P<0.05差异有统计学意义。

结 果

1 两组患者术后应激指标的比较 见表1。表1显示，A组患者术后E、NE和Cor水平分别为(3.24±0.67)nmol/L、(3.45±0.95)nmol/L、(287.63±15.72)nmol/L，均低于B组，差异有统计学意义(t=-12.645、-12.165、-22.671，P<0.001)。

表1 两组患者术后应激指标的比较(nmol/L)

表2 两组患者围手术期血流动力学指标的比较

注：与气腹前比较，*P<0.05；与同时间点A组比较,#P<0.05

2 两组患者围手术期血流动力学指标的比较 见表2。表2显示，两组患者气腹前血流动力学指标无差别，气腹后和放气后，A组患者HR、MAP和SV水平波动明显较B组小(P<0.05)。

3 两组患者术后认知功能的比较 见表3。表3显示，两组患者术后2h定向力、瞬时记忆、注意力计算力、短时记忆、语言能力、视空间觉等认知功能得分无明显差别(P>0.05)。

表3 两组患者术后2h认知功能的比较(分)

讨论

胆囊分底、体、颈、管四部，颈部连胆囊管，其具有储存胆汁、浓缩胆汁、分泌粘液、促进脂肪的消化和吸收等多种功能[5]。腹腔镜胆囊切除术是一种特制导管插进腹膜腔，解剖胆囊三角区结构，离断并夹闭胆囊管、胆囊动脉，切除包括结石在内的整个胆囊，腹腔镜胆囊切除术具有微痛、微创、安全、方便、术后恢复快、疤痕不明显及术后并发症较少的突出优点，而且随着该技术的不断进步、优化，其优点更加突出，在胆囊结石、慢性胆囊炎及、胆囊隆起等疾病的治疗中极为常见，患者多伴有上腹部或右上腹隐痛、饱胀不适、嗳气、呃逆、胆绞痛、恶心、呕吐[6]。腹腔镜胆囊切除术的术后护理也具有十分重要的作用，合适的护理方式有利于促进预后，如注意休息，劳逸结合，进食低脂、高蛋白饮食，忌油炸、油腻食品，少量多餐，避免暴饮暴食，当发现伤口有红、肿、热、痛症状或发热、腹胀、恶心、呕吐等症状及时就医[7]。为防止腹腔镜切口感染，出院半个月后方可洗澡，若患者术后出现因术中麻醉药作用出现短暂的恶心感或呕吐，应在医生的指导下有针对性地进行药物治疗。

实验中使用的瑞芬太尼是一种新型的超短阿片类药物，该药物分子中含有酯键，通过静脉滴注给药后，在人体内进行非特异性酯酶水解，代谢过程不受到肝功能影响，具有起效快、作用时间短、消除快、无蓄积、不依赖肝肾功能、苏醒迅速、可控性强等特点，较其他阿片类镇痛药，更适用于门诊手术，清醒评分高，缩短恢复滞留[8]。瑞芬太尼本身药理作用可迅速降解药物所产生的呼吸暂停，而且出现CO2轻度蓄积，有利于自主呼吸迅速恢复，从而避免发生低氧血症。异丙酚是一种快速强效的全身麻醉剂，其临床特点是起效快，持续时间短，苏醒迅速而平稳，不良反应少，该药的作用机制尚不完全明确，对脂膜可能具有非特异性作用，而且该药对中枢神经系统多种受体及离子通道有不同程度的影响，如钠离子通道，GABA受体等[9]。七氟烷作为一种卤素类吸入麻醉药，具有降低颅内高压，诱导和维持机体稳定，苏醒快，不良反应少等优点，同时可有效降低氧代谢率，对大脑和心肌具有保护作用，停药后能快速苏醒，此药与瑞芬太尼具有协同作用还可加强麻醉效果[10]。七氟烷不仅在患者镇静中具有良好效果，而且具有减轻患者疼痛和苏醒时间的优点。认知功能是指人们对事物的构成、性能与他物的关系、发展动力、发展方向，及基本规律的把握能力，认知功能评定是对个体的日常或社会能力的判断[11]。本研究结果为，两组患者术后2h定向力、瞬时记忆、注意力计算力、短时记忆、语言能力、视空间觉等认知功能得分无明显差别，即两组患者日常生活和社会活动方面相差甚微，说明七氟烷对大脑具有保护作用。

当全麻苏醒期时，机体会发生应激反应，交感—肾上腺髓质系统兴奋，儿茶酚胺含量增加，血液中 E、NE 和Cor浓度大幅度升高，在临床常通过血浆 E、NE 和Cor水平的变化来反映机体应激反应强弱，而应激反应是由于应激因子对人体的有害作用所引起的非特异性的一切紧张状态[12]。HR是指正常人安静状态下每分钟心跳的次数，其数值可有效监测感染、发热、休克、贫血、缺氧、甲亢、心力衰竭等病理状态[13]。SV数值与心肌收缩能力、静脉回心血量之间存在关联，心肌收缩能力、静脉回心血量与SV均呈正相关[14]。HR、MAP和SV水平是衡量心脏功能的重要指标，临床中常用E、NE 和Cor水平的变化联合血压、心率和 SAS 等监测指标对应激反应作出更加客观、可靠的评价[15]。由实验结果可知，A组患者术后E、NE和Cor水平均低于B组，差异有统计学意义，表明七氟烷复合瑞芬太尼体内应激反应程度较轻，有助于减轻机体紧张状态。同时两组患者气腹前血流动力学指标无差别，气腹后和放气后，A组患者HR、MAP和SV水平波动明显较B组小，说明采取七氟烷复合瑞芬太尼对患者一段时间内的心脏功能影响较小，其安全性较高。

本研究创新点在于将两种麻醉药物复合模式进行了分析比较，通过对比选出了在安全性、疗效、苏醒时长、不良反应等方面均具有较好效果的组别，为以后相同疾病患者麻醉提供了优良方案。

综上所述，七氟烷复合瑞芬太尼在腹腔镜胆囊切除术中的应用效果较好，可降低患者的应激水平，且对血流动力学指标、认知功能影响小，具有良好的应用价值，值得推广使用。