修复旋前方肌在桡骨远端骨折手术后功能改善研究

王 辉，李 强

陕西省友谊医院骨科(西安710068)

主题词 Colles骨折/外科学 骨折固定术，内

桡骨远端骨折在创伤骨科临床工作中非常常见。老年、骨质疏松者占有比例很高，关节内严重骨折为数较多。骨折多为不稳定骨折。不稳定骨折大多都需要手术治疗。手术内固定能提供伤后早期稳定，从而可做前臂、腕关节早期活动，有减少上肢功能丢失、重新投入工作、学习早等优点。掌侧入路切开复位钢板固定术是近年来治疗桡骨远端关节内骨折国际常用方法。这种技术相对于背侧入路能提供高稳定性和较低并发症[1-3]。掌侧入路钢板固定从解剖学上较背侧桡骨远端平整易于放置钢板、减少屈肌腱损伤几率，允许早期功能训练。掌侧入路固定桡骨远端骨折，为了更好地显露骨折断端，沿桡骨远端边缘切开旋前方肌复位骨折、放置钢板，固定完毕后是否需要修复旋前方肌有很多争论。修复旋前方肌可恢复前臂旋前功能稳定下尺桡关节、保护屈指肌腱以减少摩擦刺激、恢复前臂旋前肌力、减少对桡骨远端骨折血运干扰等等优点[4-5]。但是往往术中修复旋前方肌的过程有时比较困难，切开后桡侧残留肌肉组织较少，出现无法完整缝合、缝合困难，缝合过程中损伤肌纤维、延长手术时间，术后组织水肿引起前臂筋膜间室综合症等等困惑[6]。我们选择切开旋前方肌时尽量多保留桡侧旋前方肌。缝合时选用4-0无创可吸收缝线将保留的两侧肌肉组织与部分肱桡肌腱膜一并“8”字缝合，减少对肌组织撕裂几率。术中充分止血，术后早期行腕关节掌背屈活动。另外一些研究表明修复旋前方肌与否功能无明显差别[7-8]。本文章针对这一问题，选择了病例，分为修复组和未修复组，进行疗效对比，试图为临床提供一定的参考。

资料与方法

1 一般资料 收集2013-2016年期间我科桡骨远端骨折患者45例。均为AO分型B、C型，男性8例，女性37例。手术方式均为掌侧入路解剖钢板(非锁定20例、锁定25例)固定。将是否修复旋前方肌分为A组25例(修复组)、B组20例(未修复组)。A组 男性3例，女性21例，平均年龄57.8岁，骨折类型AO 分型B型 12例，C型13例，1例为双侧桡骨远端骨折，摔伤20例，车祸伤5例，均为伤后2周内手术治疗，无术前腕关节疾患。B组 男性4例，女性16例，平均年龄53.6岁，骨折类型AO分型 B型 8例，C型12例，摔伤11例，车祸伤9例，均为伤后2周内手术治疗，无术前腕关节疾患。

2 手术方法 臂丛神经阻滞麻醉，选用桡骨远端掌侧入路，沿肱桡肌、桡侧腕屈肌间隙进入，钝性分离，注意保护桡动脉，显露旋前方肌，沿旋前方肌桡侧边缘纵行切开，保留部分桡骨附着部分。复位桡骨远端骨折，选择合适桡骨远端掌侧解剖板固定后冲洗切口。A组使用4-0可吸收线缝合旋前方肌于肱桡肌组织旁，再缝合皮下、皮肤组织，放置橡皮引流片。B组将切开旋前方肌平铺于桡骨掌侧钢板表面，直接缝合皮下、皮肤组织，放置橡皮引流片。加压包扎，术后预防性使用头孢呋辛钠3.0g静脉输注24～48h，术后24h开始手指功能训练，术后第2d拔除引流片，行腕关节被动、主动功能练习，术后3d内拍片复查，术后14d拆线，切口均甲级愈合。术后6周内禁用患肢负重物活动，出院医嘱、电话通知患者术后6周、6月门诊复诊。拍摄腕关节正侧位片，评价腕关节活动范围、上肢功能评分(DASH)、VAS评分。

3 观察指标 所有患者于术后6周、6月复查记录腕关节活动范围(旋前、旋后、掌背屈)，上肢功能评分(DASH)、记录评价VAS评分,见表1。

4 统计学方法 所有计量资料均以均数加减标准差的形式表示，使用SPSS18.0统计学软件，组间比较采用t检验，P<0.05有统计学差异。

结 果

术后6周、6月电话通知患者于门诊就诊行关节活动度记录、评分记录，见表1。所有患者骨折愈合良好，无血管、神经、肌腱损伤并发症。术后6周、6月患者患肢旋前、旋后、掌屈、背屈及上肢功能评分(DASH)两组间比较无统计学差异(P>0.05)；术后6周患肢VAS评分两组间比较有统计学差异(P<0.05)；术后6月患肢VAS评分两组间比较无统计学差异(P>0.05)。修复旋前方肌对桡骨远端骨折术后活动度、功能比较无统计学差异。但修复旋前方肌术后早期可减少患肢疼痛。

表1 两组术后6周、6月关节活动度及VAS评分比较

讨论

桡骨远端骨折是创伤外科最常见骨折之一，占全身骨折的1/6[9]。因桡骨远端骨折常引起腕关节、手乃至整个上肢的功能丢失。越来越受到外科医师及社会大众的重视。桡骨远端骨折主要好发人群为青年、老年患者，前者多为高暴力损伤，多合并软骨和韧带损伤；后者则多合并骨质疏松、低能量损伤所致。随着社会科技发展、老龄社会的到来，高暴力损伤引起骨折逐年减少，老年桡骨远端骨折更为常见。由于多合并骨质疏松，低能量损伤致骨折，且骨折多较严重。根据骨折类型、移位程度及患者对手腕、前臂功能的要求，治疗分为保守治疗、手术治疗两大类。大多A型、部分B型骨折通过手法复位、石膏固定可以取得很好的功能恢复。石膏固定可以控制对位，但是不能控制轴向负荷[10]。对于闭合复位石膏固定保守治疗可接受指标范围：桡骨高度(平均12 mm)的丢失<2mm，尺偏角(平均23°)改变<5°，掌倾角(平均11°)丢失<10°，关节面移位或分离小于1～2 mm。如果保守治疗不能实现和保持复位满足以上可接受条件，就需要进行手术干预。一些不稳定桡骨远端骨折手法复位后石膏固定出现复位丢失的几率较大。保守治疗主要适用于简单骨折、对上肢功能恢复要求不高、无法耐受麻醉手术的患者。随着内固定发展及对桡骨远端骨折治疗的认识和深人研究。目前认为，对于AO分型B型以及C型骨折，手术治疗为主要治疗手段。手术治疗可早期进行辅助的主动功能活动，尽早恢复伤前的功能状态，提高患者生活质量。手术治疗的方法很多，包括切开复位钉板内固定、外固定支架固定、经皮克氏针固定、髓内固定。姜保国等综合国家“十一五”课题的随访结果，钢板螺钉内固定常常是首选，其次是外固支定支架结合克氏针[11]。钢板螺钉固定桡骨远端骨折的手术入路主要分为掌侧入路和背侧入路。背侧入路可以容易的显露关节面，对背侧移位骨块复位支撑。但是缺点是对伸肌腱鞘刺激激惹严重，影响术后手腕功能恢复，严重时会出现肌腱断裂。掌侧入路切开复位钢板内固定可以恢复关节面的解剖位置，从而达到较好的临床效果。掌侧入路相对于背侧入路有较少并发症的优点[12]。主要包括：桡骨远端掌侧面平坦，有利于金属接骨板的放置；有旋前方肌覆盖，很少发生肌腱刺激症状；掌侧骨皮质较厚，骨折后可以找到利于复位的解剖标志，方便复位；避免对背侧软组织的剥离，保留了骨的血供。对生物力学研究，背侧钢板其载荷能力也不及掌侧钢板[13]。掌侧金属解剖钢板目前普遍使用。分为普通解剖板、锁定解剖板。锁定钢板螺钉与钢板成为一体，提供角稳定性，增强骨折块的稳定性，多用在骨质疏松患者及关节面粉碎骨折。钉板一体也可有效的防止退钉，减少螺钉松动退出的风险。非锁定钢板从操作方便性也低于锁定钢板。但是锁定钢板价格较高。可根据不同的骨折类型、经济条件进行选择。掌侧入路最早由Henry提出，后来演变成两种方案，即神经肌腱入路以及肌腱血管人路。不论何种方式，最终均需要破坏旋前方肌。旋前方肌位于前臂前面远端掌侧1/5区，为一块四边形肌，紧贴桡、尺骨和骨间膜。肌束起自尺骨下1/5前面及内侧面，止于桡骨下1/5掌面及前缘。旋前方肌是前臂旋前的原发运动肌，辅助肌为旋前圆肌、桡侧腕屈肌。旋前方肌分为浅头、深头。深头肌束斜向下外行，约占90%，整块肌的体积平均为5．5 cm ×5．0 cm×1．0 cm。其对于维持下尺桡关节稳定性至关重要[14]。是否修复旋前方肌在桡骨远端骨折掌侧入路手术争论激烈，根据近年来报道大多数建议掌侧固定桡骨远端骨折后需要仔细修复旋前方肌[15]。也有一些选择部分切开保留旋前方肌止点,微创放置钢板的方法[16-17]。这些方法均为尽量恢复腕关节生理解剖结构。但微创放置钢板也有一些弊端。术中增加透视次数，增加复位关节面难度，从而增加手术时间。而且保留旋前方肌仅适用于小部分简单的关节内骨折。适用范围受到限制。另外一些学者认为修复旋前方肌对于桡骨远端骨折(B型)中长期疗效无明显差异[18]。多考虑为旋前圆肌是前臂旋前的主要肌肉。旋前方肌功能减弱丧失后通过旋前圆肌、桡侧腕屈肌代偿，可使前臂旋转功能得以保留。但根据解剖特点旋前方肌保护屈肌腱、下尺桡关节、桡腕关节稳定性。本研究修复旋前方肌与否关节活动及上肢功能评分(DASH)无明显差异，可能与未缝组将旋前方肌平铺于桡骨远端，由于术后组织粘连，起到一定保护肌腱、维持腕关节活动作用相关。本研究两组随访6月均无屈肌腱损伤、刺激表现。术后6周两组间VAS评分两组间有明显差异(P=0.017)，多考虑可能与未修复组早期对屈肌腱保护不够、刺激、粘连分泌炎性物质引起疼痛相关。也有一些学者通过扭力仪器测量旋前力量，反映术后功能恢复情况[19-20]。我们认为肌肉力量的恢复与术后肌肉力量的训练关系更大，与术后前臂、关节功能无直接关系。本实验研究术后旋前、旋后、掌背屈活动角度，测量方法简便、直接、准确。并加入对术后疼痛评价(VAS评分)，相对评价全面。本次研究存在一些不足，本研究为回顾性研究，不能做到随机双盲性对照研究；病例数相对较少；研究时限不够长；以及上肢优势侧等混杂因素问题。

我们认为在桡骨远端骨折切开复位内固定手术中修复旋前方肌对术后患肢功能恢复无明显优势，但能减少早期术后疼痛，修复旋前方肌从理论上讲能减少一些肌腱、血管损伤并发症，恢复原有的生理解剖结构，值得提倡。