腹股沟疝修补术全身麻醉对小儿呼吸功能影响研究

霍红艳 ，齐丰军，廖华山

1.西安高新医院麻醉科(西安 710075),2.西安工会医院麻醉科(西安 710100)

主题词 疝，腹股沟/外科学 麻醉，全身 呼吸暂停 疝修补术 婴儿

术后呼吸暂停(Postoperative apnea)是一种婴幼儿并发症，早产儿风险更高[1]。降低呼吸暂停风险并鉴别存在呼吸暂停风险的婴幼儿可降低发病率并且为临床医生确定手术的最佳年龄以及术后观察时间和强度提供指导[2]。清醒状态下的局部麻醉Regional anesthesia，RA)能够降低呼吸暂停风险，但是相关证据薄弱[3-4]。椎管麻醉技术是RA的主要方式，能够降低呼吸暂停风险。有研究对椎管和全身麻醉(General anesthesia，GA)对比试验结果显示接受椎管麻醉的高风险婴幼儿呼吸暂停风险降低[5]，然而由于受试者数目小，因此需要进一步大样本分析[6]，其次之前的研究在定义和鉴别呼吸暂停的方式，以及所用GA药物多存在不同，因此难以对几项研究进行充分阐释[7]。本研究选择了623例样本量，对比GA与RA应用效果，分析腹股沟疝修补术小儿麻醉后呼吸暂停的发生率，评估两种麻醉方法对于小儿腹股沟疝修补术后对神经发育的影响。

资料与方法

1 一般资料 选择2014年1月至2017年6月在我院接受治疗的腹股沟疝修补术患儿623例，纳入标准：出生胎龄大于26周，矫正胎龄(PMA)达到60周，接受单侧或双侧腹股沟疝修补术(伴有或不伴有包皮环切术)的婴幼儿，基于排除标准排除。排除标准：存在任何麻醉禁忌症，需要手术或药物治疗的先天性心脏病史，术前需要立即机械通气，已知染色体异常或其它已知的可能影响神经发育的获得性或先天异常，新生儿或子宫内妊娠中期曾暴露于挥发性全身麻醉剂或苯二氮平类药物，任何已知的神经损伤如囊性脑室周围白质软化或3级或4级心室内出血。将婴幼儿按照1:1的比例随机分入RA组或GA组。采用随机排列区组进行随机分组并且按照研究中心和出生时的胎龄分层：26～29周+6d、30～36周+6d和37周及以上，两组患者在年龄、出生时胎龄、体重以及术前特征方面均不存在统计学差异，见表1。术后监护病房的麻醉师、外科医生和护士了解分组情况，实验麻醉类型未设盲。所有患者均需签订知情同意书，本研究同时经医院道德伦理委员会审核通过。

2 方 法

2.1 RA和GA定义：RA组进行局部神经阻滞，局部神经包括椎管、椎管+骶管、椎管+髂腹股沟、骶管。所用局部麻醉剂为布比卡因或左布比卡因。此外，部分婴幼儿在术中还接受氯普鲁卡因来延长神经阻滞时间。区域或局部麻醉技术类型由麻醉师自行决定。GA组进行布比卡因或左布比卡因骶管或髂腹股沟神经阻滞后，使用七氟醚空气/氧气混合物诱导并维持麻醉效果。气道支持方式以及所用神经肌肉阻滞剂均由麻醉师自行决定。RA组允许给予口服蔗糖滴液，两组均允许使用扑热息痛。术中禁止使用阿片类药物或N2O。术中每5min记录一次血压、心率、氧饱和度和体温。半程全身麻醉/镇静定义为在RA组仅在部分手术环节接受七氟醚或手术期间接受其它镇静药物。全程全身麻醉定义为切开皮肤之前直至手术结束均接受七氟醚麻醉。

2.2 观测指标：术后第1h内，研究人员密切持续观察婴幼儿情况。研究人员可包括护士、科研人员或医生接受呼吸暂停检测培训，并且熟悉显著呼吸暂停的定义。在研究期间，需记录所有呼吸暂停事件。记录呼吸支持形式并且每5min记录氧饱和度。1h后，可根据各医院常规方式观察婴幼儿情况。第1h后，需要对医院记录进行审查以鉴别呼吸暂停事件。其间任何呼吸暂停事件的治疗和意义均由医院记录确定。血红蛋白可在术前或麻醉期间测定。

本项分析预先确定的主要结果为观察术后12h内或直到出院期间的呼吸暂停事件。如呼吸中止超过15s，或者伴有氧饱和度低于80%或心动过缓(心率降低20%)的情况下呼吸中止超过10s则定义为呼吸暂停。早期呼吸暂停定义为术后30min内在麻醉恢复室(PACU)发生呼吸暂停。后期呼吸暂停定义为术后30min至12h内发现呼吸暂停。记录术后呼吸暂停的干预等级，甲基黄嘌呤给药情况以及其它呼吸系统并发症。重大干预措施定义为强度大于简单触觉刺激的干预措施，还包括面罩供氧(使用或未使用正压通气均可)或实施胸外按压心肺复苏。

表1 受试者人口学特征

3 统计学方法 采用SPSS17.0进行统计学软件分析，分类数据根据χ2或Fishers’精确检验分析，而正态分布的连续变量运用t检验分析，采用OR比分析两种不同的麻醉方法对于患者出现呼吸暂停的相关性，采用Logistic回归分析患者出现呼吸暂停的相关影响因素，P<0.05有统计学意义，

结 果

1 两组患者呼吸暂停事件和干预措施的相关结局比值比分析 根据比值比分析结果显示试验组(RA)呼吸暂停发生率相对较低(11/268，6/269)。在所有婴幼儿中，RA组早期呼吸暂停OR值为0.11(95% CI为0.065-0.735，P=0.029)，两组间存在统计学差异。其次，两组患者呼吸暂停重大干预措施(0～5d)的OR值为0.22(95% CI为0.173-0.741，P=0.006)，两组间也存在统计学差异，见表2。

表2 患者呼吸暂停事件和干预措施的相关结局比值比分析

2 出现和未出现呼吸暂停患儿特征描述 统计分析对于出现呼吸暂停事件，无呼吸暂停患儿以及出现早期呼吸暂停患儿的特征，结果显示对于0～12h是否发生呼吸暂停，两组患儿局部麻醉，手术时的年龄，手术时候的体重，出生时胎龄，胎龄小于37周，血糖，术前24h呼吸暂停以及术前接受相关治疗等方面比较均存在统计学差异，早期呼吸暂停也存在相似的差异，见表3。

表3 患者出现呼吸暂停和无呼吸暂停的特征描述

注：比较所有呼吸暂停事件(0～12h)和无呼吸暂停(0～12h)，*表示两组有统计学差异；比较早期呼吸暂停(0～30min)和无呼吸暂停(0～12h)，△表示两组有统计学差异；P<0.05表示有统计学差异

3 Logistic回归分析呼吸暂停相关因素 对于0～12h呼吸暂停的影响因素分析结果显示，方程纳入的变量为全身麻醉，手术时的年龄，手术时候的体重，胎龄小于37周，以及术前接受甲基黄嘌呤治疗，其中全身麻醉，胎龄小于37周，以及术前接受甲基黄嘌呤治疗对于呼吸暂停存在正相关作用。对于早期呼吸暂停的影响因素具有相同的趋势，见表4。

表4 对于小儿呼吸暂停的相关因素的Logistic回归分析

讨论

在本试验中， RA能够降低术后早期呼吸暂停的风险，然而RA无法降低后期发生呼吸暂停的风险。本项试验的优点主要是研究的规模，总体来说，对于0～12h呼吸暂停和早期呼吸暂停，全身麻醉，手术时的年龄，手术时候的体重，胎龄小于37周，以及术前接受甲基黄嘌呤治疗为重要影响因素，其中全身麻醉，胎龄小于37周，以及术前接受甲基黄嘌呤治疗对于呼吸暂停存在正相关作用。

由于无法对出院后发生的呼吸暂停作出具体评价，因此我们对后期呼吸暂停事件进行了事后分析，仅纳入了到达12h未出院的婴幼儿。鉴于短暂呼吸暂停事件的重要性存在不确定性，以及本试验可能会漏记短暂性呼吸暂停，因此既要对呼吸暂停记录进行综合考量，又要考虑重大临床干预措施的发生率[8]。但本试验样本量足以揭示呼吸暂停事件的发生率且RA能够降低此类事件的发生率。因此记录此类呼吸暂停事件并开展对照具有重要的临床意义。

有研究对早产儿呼吸暂停开展了综合分析[9]，报告称呼吸暂停的综合发生率为25%；然而，在开展分析的研究中这一发利率从5%～49%不等[10]。根据呼吸暂停的定义，检测方法和所研究的人群不同，所报告的发生率也有所不同[11]。美国国立卫生研究院对于严重呼吸暂停的定义是早产儿呼吸暂停20s，但是大多数研究检测术后呼吸暂停所用的定义是持续时间超过15s，或如果伴随缺氧或心动过缓则持续时间超过10s。为了保持一致性，我们选择了术后呼吸暂停最广泛使用的定义[12]。本研究呼吸暂停发生率相对较低也可能与检测呼吸暂停的方法有关。对呼吸暂停进行定义并使用连续记录设备的研究人员报告呼吸暂停发生率约为40%左右[13]。依赖于护理观察和/或抗阻呼吸描记法警报反应结果的研究报告发生率小于10%[14]。

由于早期和后期呼吸暂停的病因和治疗措施可能不同，因此有必要区分早期和后期呼吸暂停，确定存在后期呼吸暂停风险的婴幼儿将有助于确定需要延长观察时间的婴幼儿[15]。关于后期呼吸暂停，我们发现两组发生率相似且均较低。但是本研究结果无法确定呼吸暂停发生率在多大程度上与手术有关，以及在多大程度上能够反映这些婴幼儿呼吸暂停的背景发生率。研究未报告术中呼气末CO2，是由于气管导管和面罩周围大量漏气的情况下，无法准确测量动脉CO2水平。

本项试验的首要意义是确定开展清醒状态下的局部麻醉对降低PACU中发生需要重大干预措施的呼吸暂停发生率具有明显优势。如果外科医生和家属同意，如果没有禁忌症或麻醉师熟悉麻醉技术，那么清醒状态下的RA可能是该群体首选的麻醉方案。本研究的另一个意义是明确了术后需要延长监测时间的患儿。为了降低后期呼吸暂停风险，应当在安全可行的情况下尽量推迟手术，并且至少应当对早产儿或术后早期出现呼吸暂停的婴幼儿考虑延长监测时间。应当由接受新生儿呼吸暂停干预培训或能够对警报快速作出反应的医护人员实施监测。然而，尽管根据前文所述的理由，清醒状态下的RA为优选方案，但是该方案并不能够能够降低上述人群发生后期呼吸暂停的风险。

本试验也存在诸多局限。首先，本试验排除了极度早产儿和一些有显著并发症的婴幼儿。在这些群体中，RA的益处以及呼吸暂停的风险因素可能不同。其次，在本试验中，我们主要依赖医院和研究人员来鉴别呼吸暂停。没有使用呼吸描记法，或更加灵敏的技术如热化学过程或二氧化碳摄像技术，试验仅在第1h对婴幼儿实施持续监测，之后将按照常规方式或临床诊断进行监测。因此，本试验结果可能会低估呼吸暂停的真实发生率。