贲门失弛缓症应用横开口法、纵开口法经口内镜下肌切开术治疗疗效比较研究*

党 杰，张永刚

1.陕西省榆林市中医医院胸外科(榆林719000)，2.陕西省榆林市中医医院内七科(榆林719000)

主题词 @贲门失弛缓症 自然腔道内镜手术/方法

贲门失弛缓症(Achalasia，AC)是一种食管动力性障碍性疾病，患者表现为食管下段压力增高及括约肌松弛障碍，当前临床对其致病机制尚未完全明确[1]。由于AC患者普遍无法正常吞咽，因此当前临床多建议对此类患者进行手术治疗以促进下食管括约肌压力下降，从而使患者吞咽困难等症状得到缓解[2]。经口内镜下肌切开术(Peroral endoscopic myotomy，POEM)是近年来新兴的一种AC治疗技术，通过在口内镜辅助下建立隧道从而对食管内环肌进行部分离断，从而降低食管括约肌压力[3]。以往报道中，临床在采用POEM治疗AC患者时多采用纵开口法，随着近年来临床医疗技术的逐渐进步，有研究指出，采用横开口法在AC患者治疗中同样可取得显著的临床疗效[4]。本次研究以近年来本院所收治AC患者68例作为观察对象，在POEM治疗中分别采用横开口法、纵开口法对其进行治疗，并对二者临床疗效进行分析。

资料与方法

1 一般资料 选取2015年3月至2017年1月期间本院所收治贲门失弛缓症患者68例，采用随机数字表法将其分为观察A组和观察B组，两组患者及其家属均签署知情同意书，且本次研究已通过本院伦理委员会审批。观察A组34例，男性19例，女性15例，年龄18～61岁，平均(42.9±10.4)岁，平均病程(48.2±12.1)个月；Ling分型显示，I型22例，IIa型7例，IIb型5例。观察B组34例，男性18例，女性16例，年龄(21～58)岁，平均(41.4±9.7)岁，平均病程(44.9±10.5)个月；Ling分型显示，I型20例，IIa型8例，II b型6例。两组患者一般资料比较无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。本研究中68例均符合:①AC相关诊断标准，食管钡餐造影检查可见明显“鸟嘴征”，食管测压提示存在食管括约肌松弛障碍，且食管体部蠕动明显减弱；②年龄在18周岁以上；③排除Ling分型中III型、II c型；④排除既往存在Heller肌切开术治疗史者；⑤排除贲门部或食管下部肿瘤所致假性AC。

2 手术方法 术前患者禁食48h，行气管插管全身麻醉。患者取左侧卧位，麻醉前对其进行常规胃镜检查，以确保食管内无食物残留。术中对患者血氧饱和度、血压、心电图等进行密切监测。观察A组患者采用横开口法POEM进行治疗：首先明确切开部位，一般取胃食管连接处近端8cm处作为切开部位，实施粘膜下注射，于注射部位取宽度为1.0～1.5cm左右横切口，之后将黏膜下层剥离，在胃食管连接处3cm处作粘膜下隧道。沿由近及远方向，对胃食管连接处近端6cm至远端2cm位置实施环形肌切开，之后使用止血夹对横行隧道口进行纵行夹闭。对患者进行X线检查，观察是否存在气胸，如患者存在气胸则对其实施胸腔闭式引流，并完成手术。术后对患者心电图、血氧饱和度等进行持续监测，并给予其吸氧、抗感染等常规术后治疗，术后72h患者禁食禁水。观察B组患者行纵开口法POEM，相关手术操作同观察A组，其中在注射部位使用Dual刀对粘膜层行纵行切开。

3 观察指标 于手术前后对两组患者试管动力学指标变化情况进行评估记录，并对其Eckardt评分改变情况进行记录， Eckardt症状评分标准[5]:按体重减轻情况、吞咽困难情况、有无胸痛、有无食物返流及其频率计分，将其分为4级，没有上述症状,为0级，0～1分；体重减轻小于5 kg，固体食物吞咽困难，偶有胸痛和返流,为1级，2～3分；体重减轻5～10 kg，半流质食物吞咽困难，每日有胸痛和返流，为2级，4～6分；体重减轻大于10 kg，流质食物吞咽困难，每餐均有胸痛和返流为3级，6分以上。 满分12分，分数越高，病症越严重。

结 果

1 食管动力学指标 两组患者术前其食管动力学指标及Eckaerdt评分比较无统计学差异(P>0.05)，经POEM手术治疗后患者相关指标均得到显著改善，其食管下端括约肌4s完全松弛压、静息压明显下降，Eckardt评分明显降低，同术前相比具有统计学差异(P<0.05),但组间对比并统计学差异(P>0.05)，见表1。

2 手术时间 观察A组患者手术总耗时明显短于观察B组，差异具有统计学意义(P<0.05)。其中观察A组隧道建立时间、环形肌切开时间均明显短于观察B组(P<0.05)，但在切口夹闭时间方面两组患者并无统计学差异(P>0.05)，见表2。

3 并发症 观察A组患者术后气体相关并发症发生率明显低于观察B组，差异具有统计学意义(P<0.05)，两组患者其余并发症比较无统计学差异(P>0.05)，见表3。

表1 两组患者手术前后食管动力学指标及Eckardt评分变化情况对比结果(例)

表2 两组患者手术时间对比结果(min)

表3 两组患者术后并发症发生情况对比结果(例)

讨论

贲门失驰缓是一种原发性食管功能性疾病，由食管与胃结合部的肌间抑制性神经元变性，导致食管蠕动减缓或消失，使食管下段压力增高及括约肌松弛障碍。目前临床治疗以内镜扩张术、开放式手术等机械性破坏食管下段括约肌，从而解除梗阻，但术后并发症较高。

POEM是近年来新兴的一种内镜下微创技术。周平红等[6]、Samuel等[7]报道指出，90%以上AC患者经POEM治疗后其临床症状得到显著改善。随着临床研究的不断深入，以及内镜下微创手术技术的不断进步，大量学者均对POEM在AC患者治疗中的应用方法及效果进行了更为深入的探讨，以期更为有效的改善此类患者临床症状，促进患者生活质量的提高[8-9]。按照切口方式的不同，目前临床将POEM分为横开口法POEM(T-POEM)和纵开口法POEM(L-POEM)，其中L-POEM作为一种常用POEM术式，在既往AC患者治疗中占据着十分重要的地位[10]。T-POEM作为近年来临床应用较多的一种POEM术式，同L-POEM相比二者主要区别在于食管内侧壁切口方式的不同[11]。本次研究中，68例AC患者分别采用T-POEM和L-POEM进行治疗，结果显示，两组患者经治疗后其食管动力学指标均得到显著改善，Eckardt评分明显降低(P<0.05)，且组间对比并无统计学差异(P>0.05)，表明对于AC患者而言，POEM术中不同的切口方式并不会对临床疗效造成明显影响。但其中，观察A组患者手术时间明显短于观察B组，且前者隧道建立、环形肌切开过程明显迅速与后者(P<0.05)。相关资料显示，在采用POEM治疗AC患者过程中，内镜需频繁进出隧道以对隧道长度和直线性进行检查，并根据内镜阻力对肌肉切开程度进行判断[12]。在T-POEM中，切口外张且宽度较为适中，易于内镜进出隧道。同时与纵开口相比，T-POEM可保证隧道同镜身周围保持足够空隙，以为镜身提供充分自由度，从而使得此种开口方法可有效缩短手术时间，降低机体暴露于环境中的危险性。

临床调查指出，部分患者在POEM术后易出现气胸、纵膈积气、皮下积气、出血、感染等并发症，其中以气胸、纵膈及皮下积气等气体并发症最为常见。Finley W等[13]报道指出，16例POEM患者中气腹发生率高达50%；Shannon等[14]报道指出，POEM患者术后纵膈积气发生率为100.00%。在本次研究中，观察A组患者术后共计出现颈部皮下气肿合并气胸1例，纵膈及皮下积气1例，气体相关并发症发生率为5.88%；观察B组患者术后气体相关并发症发生率则为23.53%，明显高于前者(P<0.05)。此现象主要由于横开口法可有效保持切口外张，由于隧道边缘同镜身之间存在间隙，从而可有效促进CO2气体排出；而在纵开口法中，由于内镜被入口黏膜紧密包裹，导致气体极易积聚，提示采用在POEM术中采用横开口法，不仅可以有效缩短手术时间，降低患者感染等并发症发生风险，同时可有效促进气体排出，降低隧道压力，避免出现严重气体相关并发症[15-16]。

需要注意的是，本次研究中两组患者均有一定比例患者出现胃食管结合部后壁黏膜穿孔，主要由于该处存在丰富血供，电凝止血难度较大，镜身活动阻力较大[17]。因此在术中进行粘膜下注射史应确保固有肌层和粘膜层充分分离，使树枝状血管网完全暴露，从而便于电凝处理，降低黏膜穿孔发生率。

综上所述，纵开口法、横开口法经口内镜下肌切开术均是有效的贲门失弛缓症手术方式，可有效促进患者临床症状的好转，但其中横开口法较纵开口法可有效缩短手术时间，便于内镜活动，有利于降低气体相关并发症的发生风险对于促进患者术后恢复，提高其生活质量具有十分积极的意义。