维持性腹膜透析患者疾病控制效果及影响因素研究*

李 涛，冯晓晨，纪玲玲，肖 坤

大连大学附属中山医院肾内科(大连116001 )

主题词 肾疾病/治疗 腹膜透析 预后

腹膜透析(Peritoneal dialysis，PD)是一种将人体自身腹膜利用为透析膜的进行透析的方式。腹膜透析的机制是将透析液关注入人体腹腔内，是其与腹膜另一侧毛细血管中的血浆成分形成溶质，并实现与水分的交换，以到达清除人体内潴留的水分及代谢物的目的[1]。临床研究发现[2]，腹膜透析在提高患者生存率和生活质量，以及保护肾脏残余功能等方面比血液透析具有优势，而且腹膜透析液能够补充人体所必需的物质，通过将腹膜透析液不断的更换，可以达到替代肾脏或支持治疗的临床效果。近年来，我国腹膜透析的人数不断增加，尤其的末期肾病患者应用较多，对于患者的疾病控制有明显的效果。腹膜透析的理想状态是可将血浆内的溶质充分清除，人体水和点解释平衡维持性良好，血压控制平稳，保证充足的营养，矿物质摄入平衡，对代谢性酸中毒可及时纠正，减少并发症的产生[3]。临床认为尿素清除指数是评价腹膜透析是否充分的重要指标，其指标下降0.1个单位，患者增加6%的死亡危险。血液透析与腹膜透析对于清除机体内不同大小分子的能力各有利弊，本次研究对于透析治疗的患者进行了回顾性分析，比较维持腹膜透析与维持性血液透析对患者疾病控制的情况，并对影响治疗效果的因素进行了调查分析。

资料与方法

1 一般资料 选取2012年1月至2017年6月本院治疗的透析患者170例，病例纳入标准[4]：①患者具有稳定、规律的透析治疗，透析时间超过3个月；②患者的生命体征处于平稳状态；③患者近期内为参与其他临床实验。排除标准[5]：①有既往透析治疗史，但是机器显示引流量不足者；②合患有腹膜炎或其他感染性疾病的患者；③患者严重心功能不全者；④病情危重患者或无法坚持治疗者。上述入选患者均对本研究知情，签署治疗同意书，并经过医院伦理委员会批准。其中对照组81例患者采用维持性血液透析，男性42例，女性39例，年龄35～56岁，平均年龄(42.94±5.26)岁；原发病：慢性肾炎45例，糖尿病肾病 8例，高血压肾病16 例 ，IgA 肾病9例，其他3例。观察组89例患者采用维持性血液透析，男性46例，女性33例，年龄37～58岁，平均年龄(43.28±6.15)岁；原发病：慢性肾炎49例，糖尿病肾病 12例，高血压肾病14 例，IgA 肾病9例，其他5例。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2 透析方法 对照组患者采用维持性血液透析治疗，在患者的中心静脉建立血液透析通路，接入Prisma型连续性血液净化器(意大利 Gambro Dasco 公司)，置换液配置为：25%的硫酸镁注射液2ml、5%的葡萄糖溶液250ml、10%的葡萄糖碳酸钙溶液20ml及9% 的氯化钠溶液2000ml，设置血流量在150～240ml/min之间，滤过速度为100～800ml/h，每次透析6～24h，每周2～3次；观察组患者采用维持性腹膜透析治疗，患者在腹腔置管15d后开始进行腹膜透析，选用JARI-APD-1A全自动腹膜透析仪(瑞杰公司)，透析液根据患者病情配置1.5%、2.5%或5%的葡萄糖溶液8L，每日分4次交换，每次交换透析时间为4h，夜间正常生理状态下保持干腹。

3 观察指标 在两组患者治疗前后分别检测血肌酐( SCr) 、血尿素(BUN)指标水平的变化，根据患者SCr及BUN指标好转情况、精神状态的改善、具有清晰的意识，无肌肉抽搐和震颤等不良反应为病情好转，将起始治疗时间至患者病情好转为病情缓解时间[6]。

结 果

1 两组患者的SCr及BUN指标比较 两组患者在治疗前的SCr和BUN水平明显升高，在治疗后均发生下降，其中观察组患者的指标水平明显低于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者血SCr、BUN水平比较

2 两组患者疾病控制情况比较 观察组患者在治疗7 d内病情均得到明显缓解，病情缓解率达到100% ，病情缓解时间( 4.32 ± 0.58) d，在治疗期间无透析失衡或患者病情加重现象。对照组患者在治疗15d后有80例病情得以缓解，缓解率为89.89% ，病情缓解时间( 9.26 ± 2.73) d，治疗期间内有3例患者出现透析失衡现在。两组患者病情缓解率和缓解时间的比较，差均有统计学意义( χ2= 4.235,t=6.332，P<0.05)。

3 影响患者疾病控制的因素分析 通过对患者的开始透析年龄、体重、尿素清除指数、合并心血管疾病、血清白蛋白水平等影响患者疾病控制单因素因素进行分析，差异具有统计学意义(P<0.05)；其中多因素Logistic回归分析中，患者的体重、尿素清除指数、合并心血管疾病是影响腹膜透析患者治疗效果的主要因素，见表2、3。

表2 影响患者疾病控制的单因素分析

讨论

透析疗法是治疗肾脏功能损伤性疾病的主要方式，维持性血液透析在临床的使用率较高，然而在血液透析过程中可能出现血栓的风险，而且对于体液的清除率较低，患者需严格控制水分的摄入，反复穿刺建立血管通道可能导致患者的血管通路失能[7]。自1979年腹膜透析技术问世后，临床及患者对腹膜透析的认识和应用逐渐发生的改变，尤其是上世纪90年后，腹膜透析技术客服了腹膜炎的发生率，患者可在4年内不再发生腹膜炎，使选择腹膜透析的患者日益增多，其治疗效果显著、优点良多，已不再时血液透析的辅助和补充治疗，成为早期透析的最佳治疗方式[8-9]。本研究对不同透析方式进行了临床效果分析，选择维持腹膜透析的观察组患者的血肌酐( SCr) 、血尿素(BUN)水平明显低于采用维持性血液透析对照组患者的水平，可见腹膜透析对于SCr及BUN的清除更彻底，而且观察组患者的疾病缓解率也明显高于对照组，缓解时间短于对照组，能够对疾病更有效的控制。这两种透析方式均是利用半透膜原理而进行肾脏替代治疗，而不同的是血液透析是将患者的血液和透析液一同引入透析机器中，而腹膜透析是将透析液注入患者的腹腔内，腹膜透析对物质的清除率较高、患者可通过透析液吸收营养，不影响患者的生活质量[10-11]。这是因为腹膜透析能够是患者的体液达到稳定平衡，实现持续的缓慢滤过作用，不会造成动静脉瘘，没有血流动力学的波动影响，而且腹膜透析患者具有超水合效应，容量的状态对肾脏灌注有直接影响，这种水和作用恰好可防止肾功能恢复迟缓，对患者的肾脏亦有保护作用[12-13]。

本研究对影响患者疾病治疗效果的因素进行了分析，经过单因素与多因素Logistic回归分析中发现，患者中高体重、尿素清除指数低、合并心脑血管疾病是影响疾病控制效果的主要因素，所以对于具备这些因素的患者在治疗过程中应重点关注，采取积极的应对措施。其中体重较重者的脂肪占比较高，而有研究认为脂肪组织在一定程度上反应了机体的微炎症反应状态，且与C反应蛋白等有一定的关系，因此认为较重者的机体炎性反应状态相对较差，机体状态相对较差，降低了机体的治疗耐受性，对于治疗效果的不良影响也相对更大[14-15]。另外，Kt/V较低者普遍表现出高尿酸等情况，而高尿酸是肾脏状态密切相关的指标，可导致机体出现抗氧化能力的下降及炎性损伤的发生，对血管功能状态等方面造成较大的危害，而这不仅仅对肾脏血供造成较大危害，且是导致心血管疾病发生的重要影响因素，因此Kt/V较低成为其危险因素[16-17]。合并心血管疾病者，普遍存在血管功能状态的异常，其中血管内皮损伤及血管平滑肌细胞增殖等方面是表现显著异常的方面，因此认为合并心血管疾病者的治疗耐受力相对较低，在接受腹膜透析的过程中，治疗效果也受之影响，疾病控制效果相对较差[18]。针对上述因素对维持性血液透析疾病控制效果的影响，对本类治疗患者中存在体重较高、Kt/V及合并心血管疾病等情况者，应给予更高的重视及更为充分的干预，从患者的影响因素入手，进行防控措施的制定，以达到提升疾病治疗效果的目的。

综上所述，维持性腹膜透析在临床控制疾病的效果良好，对血液中的分子物质清除良好，可缩短疾病的缓解时间，提高临床缓解率，其中重体重患者、尿素清除指数低及合并心脑血管疾病是影响疾病控制的主要因素。