我院质子泵抑制剂使用分析

王长城，米婷婷

质子泵抑制剂(protonpumpinhibitors，PPIs)用于治疗胃酸相关性疾病，是近十几年来临床应用广泛、疗效最好的药物。PPIs为H+/K+-ATP酶抑制剂，阻断了胃酸分泌的最后通道，即胃壁细胞内质子泵驱动细胞内H+与小管内K+交换，其抑酸作用相对于H2受体拮抗剂更强，特异性高，持续时间长。随着PPIs的广泛应用，一些不合理用药现象日益凸显。Nasser等[1]在对286名使用奥美拉唑注射液的非危重患者调查中发现，88%的患者以预防应激性溃疡为目的，但其中仅17%符合应激性溃疡预防用药指征。本文分析了2016年1月1日-2016年12月31日我院质子泵抑制剂使用情况，现报告如下。

1资料与方法

1.1资料来源 从医院PASS临床药学管理系统中提取2016年1月1日-2016年12月31日使用过PPIs的住院病历，通过随机抽样，每月抽取100份病历，共1200份。根据病历资料填写表格。

1.2合理用药评价标准 评估项目主要包括：用药指征、用法用量、用药天数等是否合理。参照药品说明书和相关文献[2]。

1.3PPIs使用指征 (1)治疗性用药：消化性溃疡、上消化道出血、反流性食管炎、应激状态时并发或非甾体抗炎药引起的急性胃黏膜损伤等。(2)预防性用药：根据ASHP[3]SUB指南，具有以下一项高危因素以上的患者应采取预防措施：①呼吸衰竭(机械通气超过48h)；②凝血机制障碍，1年内有消化性溃疡或上消化道出血病史；GCS评分≤10分；③烧伤面积>35%；④器官移植，部分肝切除；⑤多发伤(创伤程度≥16)；⑥肾功能不全，肝功能衰竭；⑦脊髓损伤。具有以下2项以上危险因素的患者应采取预防措施：①败血症；②ICU住院时间>1周；③潜血持续天数≥6d；④应用大量皮质醇(剂量相当于250mg/d以上的氢化可的松)。

2结 果

2.1抽样病历科室分布情况 使用PPIs的1200份病历中，主要分布在心血管内科(124)、消化病区(106)、胰胆病区(98)、肿瘤病区(90)等。使用PPIs患者的科室分布见表1。

2.2抽样病历病种分布PPIs广泛应用于临床各科室，其中以肿瘤患者使用最多，占17.17%(206/12600)，消化系统疾病患者合并占23.01%(276/1200)。使用PPIs患者的病种分布见表2。

表1 抽样病历科室分布前10名

表2 600例使用PPIs患者的病种分布

2.3PPIs用药时间 1200份病历中，使用PPIs的天数为1～45d，平均用药天数为(6.43±7.26)d，其中21.83%(262/1200)的病例使用天数超过7d。

2.4PPIs应用情况 1200份病历中，兰索拉唑使用比例最高，占38.67%(464/1200)，其次是泮托拉唑，占29.83%(358/1200)，埃索美拉唑占20.83%(250/1200)，奥美拉唑占10.67%(128/1200)。

2.5PPIs使用不合理分类 抽样的1200份病历中，不合理病例数970例，占80.83%。主要表现为无明确用药指征(包括超说明书用药)用法用量不合理、用药时间过长等。其中，多数为无指征用药，占不合理用药病例的72.58%，其次为预防性用药疗程过长，占不合理用药病例的21.24%。具体情况见表3。

表3 PPIs使用不合理分类

2.5不同用药目的构成比及不合理用药情况 970例不合理用药病例中，无用药目的的42例，以预防应激性溃疡为目的的570例，其中508例不合理，占89.12%，在治疗呕吐的病例中90.91%为不合理用药。具体情况见表4。

表4 PPIs不同用药目的的构成比及不合理用药情况

3讨 论

3.1不同PPIs使用情况分析 几种PPIs中兰索拉唑使用比例最高，兰索拉唑是第二代质子泵抑制剂，因其在吡啶环4位侧链引入三氟乙氧基取代基，使其生物利用度较第一代奥美拉唑提高30%以上，可作用于H+/K+-ATP酶的3个部位，亲酯性也强于奥美拉唑，因此在酸性条件下可迅速透过壁细胞膜转变为次磺酸和次磺酰衍生物而发挥药效，对幽门螺杆菌的抑菌活性为奥美拉唑的4倍。使用比例居于其次的泮托拉唑是继奥美拉唑和兰索拉唑之后第三个上市的质子泵抑制剂，对质子泵有更高的选择性、生物利用度高并保持稳定，在肝脏内与细胞色素P450酶系的亲和力弱[4]以及有第Ⅱ酶系统代谢途径，因而药物间的相互作用更少。埃索美拉唑是奥美拉唑的s-异构体，能在壁细胞泌酸微管的高酸性环境中浓集并转化为活性形式，比奥美拉唑作用更强，但其价格相对较昂贵。

3.2不合理使用情况分析 通过对抽样的1200份病历进行分析，发现PPIs在我院临床主要以预防性用药为主，而其中以预防应激性溃疡最多(47.50%)。应激性溃疡泛指休克、创伤、手术后和严重全身性感染时发生的急性胃炎，多伴有出血症状，是一种急性胃黏膜病变。它是机体在应激状态下胃和十二指肠出现急性糜烂和溃疡，最常见的临床表现是在重度创伤、感染及休克状态下出现的消化道出血。临床也越来越重视应激性溃疡的预防，这说明医生的意识有所提高，但是我们也发现，在预防应激性溃疡时，仅有10%左右是合理的，这与Lee等[5]的研究结果是相符的。应激性溃疡的预防应只限于高危人群，常规用药可能会造成PPIs等抑酸药的滥用。另外，恶心、呕吐不是PPIs的临床用药指征。循征医学研究表明PPIs的很多不良反应都与临床指征的扩大化密切相关[6-7]。

疗程过长也是PPIs使用中较常见的问题。1200份病历中有21.83%使用天数超过7d，最长为45d。如：一例诊断为肺结核的患者，给予注射用兰索拉唑30mg，1次/日，连续用药20d。应激性溃疡大多发生在病情发生后的3～5d。预防应激性溃疡的停药指征，美国医师多以患者能够耐受肠道营养，临床症状开始好转为指征。PPIs具有强大的抑制胃酸分泌的作用，长期使用容易导致胃内酸性环境破坏，抑酸过度可引起感染危险性升高等不良反应，PPIs在临床过度使用已成为亟待解决的临床问题之一。

PPIs的不合理使用还表现在用法用量上。如：奥美拉唑(洛赛克)用于静滴，奥西康用于静推。供静脉滴注用的奥美拉唑钠(洛赛克)稳定性差，易受光线、pH值、金属离子的影响分解失效，只适合短时间的静脉推注使用。而奥西康加入了依地酸二钠(1.5mg/支)和适量碳酸氢钠，提高了稳定性，故奥西康说明书明确应静脉滴注给药。超过每次给药剂量：如兰索拉唑正确给药剂量为每次30mg，2次/日，而较多的医嘱为每次60mg，2次/日。CFDA曾在不良反应信息通报中指出：目前已获得的数据提示使用质子泵抑制剂可能导致髋骨、腕骨、脊骨骨折风险升高，并提示升高的风险可能与剂量、用药时间相关，但风险强度无法确定。FDA要求医生在处方质子泵抑制剂时应考虑低剂量、短疗程的治疗方式。

经过上述分析，我院PPIs的临床应用合理性还有待提高。医院相关部门应建立PPIs的合理用药标准或规范，对临床医师加强PPIs的用药宣教，加强行政干预，以改善PPIs临床用药现状。