某医院137株耐碳氢酶烯类肠杆菌科细菌的临床特点分析

王 琴，邹自英，谭积善，刘 媛，连丽莎

肠杆菌科细菌是引起医院感染的重要病原菌之一，碳氢酶烯类药物是治疗肠杆菌科细菌感染的首选抗生素之一。近年来，耐碳氢酶烯类药物肠杆菌科细菌(carbapenem-resistant Enterobactericacea，CRE)不断出现，冲击着碳氢酶烯类药物在治疗肠杆菌科细菌感染中的地位。2017年2月WHO将CRE列为极为重要的迫切需要新型抗菌药物的细菌成为目前全球关注的热点[1]。为了解我院CRE的流行现状，本文收集我院2014-2016年分离3262株肠杆菌科细菌并对其耐药性进行分析，为临床合理用药提供依据。

1材料与方法

1.1菌株：我院2014-2016从临床各科标本中分离获得的137株CRE。CRE纳入标准为2015年美国疾病控制及预防中心颁布的标准(见《医疗机构CRE防控指南》)，即亚胺培南(IMI)最低抑菌浓度(MIC)≥4μg/ml和(或)厄他培南(ETP)最低抑菌浓度(MIC)≥2μg/ml

1.2仪器与试剂 VITEK2-compact全自动微生物分析鉴定仪、GNI鉴定卡、AST-GN13药敏卡均为法国梅里埃公司产品。美罗培南(MPN)纸片为北京天坛生物科技有限公司产品。MH琼州平板为郑州贝瑞特生物公司产品。胰酪胨大豆肉汤培养基(TSB)为Oxoid产品。质控菌株：大肠埃希菌ATCC25922、阴沟肠杆菌ATCC700323、肺炎克雷伯菌ATCCBAA1705和ATCCBAA1706购自中国工业菌种保藏所。

1.3试验方法

1.3.1菌株鉴定和药敏试验 严格按照《全国临床检验操作规程》第3版采集分离培养标本，获得纯培养后，采用GNI鉴定卡和AST-GN13药敏卡在VITEK2-compact鉴定仪上进行菌株鉴定和药物敏感试验，并用纸片扩散法(K-B)作为补充试验。

1.3.2mCIM试验 取1μl接种环的过夜培养纯菌落于2 ml TSB肉汤中，震荡混匀10 s；每管放入一张含10μg美罗培南的无菌纸片，确认纸片浸没于菌悬液中，37℃环境孵育4 h；孵育结束时，立即用生理盐水制备0.5麦氏浊度的ATCC25922菌悬液，密涂MH平板15 min内完成，干燥3 min；用10μl接种环将美罗培南纸片从TSB肉汤中取出，将纸片贴于试管内壁，轻轻按压以挤去纸片上多余水分，然后将纸片取出，贴于已涂布ATCC25922的MHA平板上。37℃过夜孵育；量取抑菌圈直径。阳性结果判定标准：美罗培南抑菌圈直径为6～15 mm 或直径为16～18 mm但抑菌圈内有散在菌落，若待测株产生碳青霉烯酶，纸片中的美罗培南被该酶降解，结果为无抑菌圈或抑制大肠埃希菌ATCC25922的活性降低。阴性结果的判断标准：抑菌圈直径≥19 mm。若待测菌株不产碳青霉烯酶，纸片中的美罗培南不被水解，仍能抑制大肠埃希菌ATCC 25922的生长[2]。

1.3.3改良Hodge试验 使用无菌生理盐水，将ATCC25922悬液调至0.5麦氏浊度单位，并用生理盐水进行1∶10稀释，用棉签将稀释后的悬液均匀涂布于MH琼脂平板上，干燥10 min，将10μg美罗培南的无菌纸片贴于MH琼脂平板中央。使用1μl的接种环挑取过夜生长的菌落以美罗培南纸片为起点，沿离心方向划线，长度为20～30 mm。35℃环境孵育16～20 h，观察结果。如果细菌在被测菌株与大肠埃希菌ATCC25922抑菌交汇处大肠埃希菌生长增强，即表明该菌株产碳氢霉烯酶[2]。

1.4统计学处理 采用SPSS20.0 进行χ2检验，P<0.05认为有统计学差异。

2结 果

2.1CRE菌种构成 137株CRE中，检出大肠埃希菌45株(32.85%)、阴沟肠杆菌33株(24.09%)、肺炎克雷伯菌27株(19.71%)、柠檬酸杆菌14株(10.22%)、其他细菌18株(13.14%)。

2.2CRE来源标本构成 137株CRE标本检出痰液58株(42.34%)、尿液37株(27.01%)、血液11株(8.03%)、胆汁10株(7.30%)、其他标本21株(15.33%)。

2.3CRE分布科室构成 137株CRE检出科室是ICU26株(18.98%)、普外22株(16.06%)、泌尿外科16株(11.68%)、脑外科12株(8.76%)、干部病房(8.76%)、康复医学科10株(7.30%)、其他科室39株(28.47%)。

2.4肠杆菌科其他细菌与CRE菌株耐药率比较 CRE耐药率较肠杆菌科其他细菌耐药率有明显增加的趋势，特别是碳青霉烯类药物。其比较如下表1。

2.5mCIM试验及改良Hodge试验结果 137株CRE中mCIM试验阳性的细菌有37株，占总数的27.01%，结果见图1。137株CRE改良Hodge试验阳性有34株，占总数24.82%，结果见图2。两种试验阳性细菌构成比见表2。

表1 肠杆菌科细菌与CRE菌株耐药率比较

表2 mCIM试验及改良Hodge试验阳性菌株分布

图1：mCIM试验结果

说明：阳性：美罗培南抑菌圈直径为6～15mm；阴性：抑菌圈直径≥19mm。

图2：改良Hodge试验结果

3讨 论

肠杆菌科细菌是引起医院感染的重要病原菌，可致化脓性疾病、肺炎、脑膜炎、菌血症以及伤口、泌尿道和肠道感染。由于多重耐药菌检出率的增加，给临床抗感染治疗带来越来越多的挑战。碳氢酶烯类抗菌药物因抗菌范围广，具有良好的膜通透性，是治疗产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)和头孢菌素酶(AmpC酶)肠杆菌科细菌感染的主要抗菌药物之一，在临床中得到了广泛应用[3]。

本研究发现检出病原菌主要为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和阴沟肠杆菌，与资料[4-6]显示一致。数据统计分析显示CRE细菌感染来源最高为呼吸道感染，其次为尿路感染和血液感染；呼吸道和尿道与外界相通，一旦患者免疫力下降，患者住院接触到医院病原菌机会增多就会增加感染机会；且呼吸道和尿道插管时无菌操作不当也是引起感染的重要因素。有资料显示[7-8]，气管插管和感染前抗菌药物使用是CRE感染的独立危险因素。CRE检出率最高的科室为ICU、康复医学、外科及干部病房。ICU等重症病人大量广谱抗菌药物的应用增加了CRE的感染。研究中的10例康复医学科病人均为脑外伤或脑术后病人，外科手术等侵入性操作以及术后长期住院增加了CRE感染机会。干部病房多为老年病人，提示有基础病的老年人是CRE的易感人群，应重点防控。CRE较其他肠杆菌科细菌耐药率明显增高，对多数药物的耐药率>30%，且大多数药物耐药率>50%，总体对碳氢霉烯类抗生素由肠杆菌科细菌的2.32%～2.41%增加到60.08%～62.40%，仅对阿米卡星和妥布霉素的耐药率较低，为11.56%和30.67%，这在很大程度上限制了临床用药的选择。产碳氢酶烯酶的细菌能水解或灭活碳氢酶烯类抗生素,当检测到碳氢酶烯类药物耐药的肠杆菌科细菌是应用mCIM试验或改良Hodge试验验证。该研究中，有32株细菌mCIM试验和改良Hodge试验均阳性；2株改良Hodge试验阳性，mCIM试验阴性；5株细菌mCIM试验阳性，改良Hodge试验阴性。两种试验中，有一种或两种阳性其ETPMIC值均≥8μg/ml，IPMMIC值均≥16μg/ml，提示当ETPMIC≥8μg/ml，IPMMIC≥16μg/ml时，该菌株产碳青霉烯酶可能行更高。

mCIM试验和改良Hogde试验阳性细菌多数药物的敏感率<40%，但对阿米卡星的敏感率较高，为92.86%，其原因可能是由于两类抗菌药物的耐药机制不同，CRE耐药机制主要包括主动外排系统、产碳青霉烯酶、外膜蛋白的缺少或数量减少[9]；而氨基糖苷类耐药细菌主要耐药机制是产生氨基糖苷类修饰酶[10]。

随着抗生素的不断使用，耐碳青霉烯类药物细菌的不断出现，而新药物有无法短时间研究出来，因此加强对此类药物的监管，依据药敏实验合理用药，做好隔离措施，提高医务人员的无菌操作观念，增强对免疫力低的人群的防控，预防该类细菌的大范围传播极为重要。