利用质量管理工具控制医院药品比例效果分析

林海霞，苏晓华

（四川省成都市双流区第一人民医院，四川 成都 610200）

“药占比”是指药品收入占医院总收入的比例，是用于衡量医院综合管理水平的核心要素，也是判断患者医疗负担的重要指标[1－2]。将“药占比”控制在合理区间，不仅可降低医疗成本，还可促进提升临床合理用药水平[3－4]。卫生部《医院管理评价指南》明确规定，三级医院药品收入占医院总收入的比例应小于45%[5]。多年来，我院尤其重视“药占比”的管理，通过处方点评、“药占比”纳入绩效考核等措施，药占比均低于45%。在2013年10月“药品零加成”制度实施后，我院每月的“药占比”基本控制在35%左右。为破除以药补医机制，降低患者的就医费用，2016年国务院办公厅印发《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，要求公立医院“药占比”降至30%以下[6－7]。为促使我院临床合理用药水平的提高，进一步减轻患者的就医负担，我院利用质量管理工具，从合理用药、药品采购、调整各科室考核“药占比”等方面入手管理及控制全院药品比例。现报道如下。

1 资料与方法

利用医院信息管理系统（HIS），统计 2012年至2015年的年平均“药占比”，了解近年来“药占比”情况，利用柱状图直观表达和鱼骨图分析法找出全院药品比例高的原因，针对鱼骨图中发现的问题，提出相应的整改措施，并予以实施。对比2015年（干预前）及2016年（干预后）全院“药占比”情况，利用SPSS19.0统计学软件进行处理，均值的比较采用 t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果与分析

2.1 统计结果

统计2012年至2015年“药占比”情况，由图1可见，我院“药占比”呈逐年下降趋势，尤其是2013年10月实施“药品零加成”制度后下降更明显，但与卫生部规定的30%以下还有一定差距。

图1 2012至2015年我院药占比情况

2.2 原因分析

结果见图2。

图2 药占比未达标原因分析鱼骨图

2.3 整改措施

药品限量采购：1）对全院质子泵抑制剂、中药注射液、辅助用药及抗菌药物实施限量采购，尤其是列入2016年《四川省重点监控药品目录》的品种[8]；2）对全院使用泛滥的辅助用药停止购入；3）控制进口药品及贵重药品的采购量；4）对适应证广泛且疗程不明确的辅助用药，如前列地尔注射液、小牛血清去蛋白注射液、小牛脾提取物注射液等，限制其适应证及疗程；5）严格控制高价药品的新药准入；6）为不影响临床疾病的治疗，治疗用药（尤其是国家基本药物）应尽量满足临床需要。

制度建立：1）分析2015年各个科室“药占比”情况，重新调整各科室“药占比”，并纳入科室的绩效考核；2）制订重点监控药品管理方案，成立工作小组，对此类药品的采购、使用进行全程监督；3）制订药占比控制的相关制度，医院药事管理和药物治疗委员会负责全院合理用药的监督工作；4）制订专项点评制度，根据药品说明书、《处方管理办法》[9]《医院处方点评管理规范（试行）》[10]，2010年版《中国国家处方集》，四川省药事质控中心发布的《四川省医疗机构质子泵抑制剂（PPIs）处方点评指南》《四川省医疗机构中药注射液处方点评指南》《四川省医疗机构辅助用药处方点评指南》，以及高质量循证医学证据等作为点评依据，临床药师每月新增对质子泵抑制剂、中药注射液及其他辅助用药的专项点评；另外，每月对全院药品使用金额进行排名，发现使用增幅过快或异常用量的品种，及时预警，对此类药品进行限量或暂停采购，同时对该药品加大点评及考核力度。对不合理用药情况落实到相应科室及医师，纳入绩效考核；5）临床药师深入临床，每日查房，审核临床辅助用药相关医嘱，对不合理用药现象进行及时干预。

加强合理用药培训：1）每季度召开药事管理与质量委员会，对不合理用药情况加强培训；2）临床药师深入临床，定期对临床科室进行合理用药培训及宣传；3）定期邀请上级医院专家来我院进行合理用药讲座；4）对患者及家属进行合理用药宣传，避免家属及患者无理要求使用贵重药品；5）加强基本药物使用的培训及宣传，鼓励使用国家基本药物。

2.4 整改计划

2016年1月至3月进行原因分析；2016年4月开始对药品实施限量采购，并对各科室重新制订药品比例，纳入绩效考核；每月定期监控并对“药占比”情况进行分析及干预，；2016年12月分析汇总整改结果，根据本次“戴明环”（PDCA）成效决定是否进入下一个PDCA循环。

2.5 整改结果

利用医院HIS 2015年及2016年全院“药占比”情况，利用SPSS19.0统计学软件对比整改前后“药占比”情况。2016 年平均“药占比”为（29.96±0.78）% ，较2015年的（34.92±0.30）%下降了4.96%，差异有统计学意义（P＝0.03＜0.05）。

3 讨论

3.1 限制药品采购量是前提

合理限量采购药品是降低“药占比”的前提条件。医院制订了合理的药品限量采购制度，对重点监控药品限量采购，而对治疗用药尽量满足临床需要。该限购制度的实施，截断了医师临床辅助用药来源，但不影响临床疾病的治疗，有利于控制药品费用，更利于减轻患者的治疗费用。在对“重点监控药品”限量的同时，也限制了贵重药品的采购量，严格了贵重药品的新药准入，由此减少了贵重药品在临床的使用，也在一定程度上降低了药品费用；另外，对说明书中适应证广泛及疗程不明确的药品进行限制，有利于减少临床对该类药物的滥用，进一步促进了临床的合理用药。

3.2 专项点评及合理用药培训是基础

医院临床药师按照本次制订的质子泵抑制剂、中药注射液及辅助用药专项点评制度，每月定期对此类药品开展“面对面”专项点评。通过专项点评，深入了解重点监控药品不合理的原因，主要集中在适应证不适宜、溶剂选择不适宜、联合用药不适宜、疗程不适宜等方面。临床药师以此为切入点，深入临床，为临床医师做相关的合理用药培训，同时鼓励临床医师使用安全有效且价格适宜的基本药物。从而为临床医师树立了正确的用药观念，坚持因病施治，合理用药。从根本上提高了临床医师的合理用药水平，降低了患者的药品费用，最终为“药占比”的控制奠定基础。

3.3 考核制度落实是必要条件

本次整改中，根据2015年各个科室的“药占比”使用情况，重新制订了各科室的“药占比”，并将此纳入科室季度考核。同时，将专项点评中不合理用药的医嘱，落实到医师个人，并纳入月考核。只有通过落实考核，才能让科室主任及临床医师自觉做好“药占比”控制工作；只有通过对专项点评中不合理用药医嘱进行考核，临床医务人员才能更加规范地使用此类药物；通过落实考核制度，临床患者才可得到更优且价格合理的治疗方案。

综上所述，医院利用质量管理工具，从合理的药品限量采购，专项点评制度的执行，考核制度的制订及落实等方面入手，顺利将我院“药占比”控制在30%以下，进而提高了医院合理用药水平，最终减轻患者就医负担。为不断提高医院合理用药水平，进一步减轻患者就医负担，医院将进入下一个PDCA循环。