经会阴三维超声对压力性尿失禁初产妇盆底结构的动态观察

穆靓，刘莉，南淑良，韦爱华，李玢，管湘平，胡盈

陕西省人民医院 a.超声诊断中心；b.妇产科，陕西 西安 710068

引言

妊娠和分娩是盆底发生损伤及缺陷的第一位独立危险因素[1]，可能与围产期盆底肌肉、神经、韧带等受到了损伤，导致不同程度的盆底功能障碍性疾病，出现尿失禁、子宫脱垂、便秘等表现[2]。压力性尿失禁（Stress Urinary Incontinence， SUI）严重危及广大妇女身心健康和生活质量，认识产后盆底结构和功能的重塑变化，有助于临床医生尽早对SUI进行预防、诊断和治疗。本研究借助经会阴盆底三维超声检查，观察SUI初产妇产后膀胱颈移动度及盆膈裂孔大小，旨在探讨动态的盆底超声检查对SUI初产妇盆底结构改变的评估价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

产后组：选择2015年1月至2017年6月在我院妇产科定期产后复查的初产妇118例，平均年龄（27.21±5.03）岁，身高（159.91±5.58）cm，孕前体重（55.05±7.32）kg，产前体重（74.22±5.71）kg，并符合以下标准：孕1产1，单胎，经阴道分娩无器械助产，足月产后40～52 d，新生儿出生体重（3351±509）g。所有入选产妇均无妊娠前盆腔脏器脱垂史，无急性妇科炎症，无盆底手术、盆底外伤，无妊娠前慢性咳嗽漏尿便秘史，无妊娠并发症及严重内、外科疾病。

对照组：同期选择无漏尿便秘的健康妇女60例，孕0产0，平均年龄（26.81±3.97）岁，身高（158.79±4.66）cm，体重（56.15±6.74）kg，既往均无盆腔巨大包块史及盆腔手术史。

1.2 方法

1.2.1 仪器设备

经会阴盆底三维超声检查采用美国GE公司Expert Voluson E8彩色超声诊断仪，配置RIC5-9-D型及RAB4-8-D型三维容积探头，频率范围分别为5～9 MHz、4～8 MHz，探头二维发射角度分别为146°、70°，摆动角度分别为135°、85°，步进角度均为5°。

1.2.2 经会阴盆底三维超声检查

检查前嘱受试者排空直肠和膀胱，取仰卧截石位，清晰显示耻骨联合、尿道、阴道及直肠肛管连接部的矢状面为基础平面，调节增益等参数获得满意的二维图像，启动三维采集系统，利用C平面获取轴平面，技术步骤如下：激活“Sectional Plane”模式，在A平面（正中矢状切面）移动参考点（正交平面交点）到耻骨联合的下后缘，逆时针旋转A-平面，使得X-轴可以穿过耻骨直肠肌环的前缘，选择C平面，移动参考点到图像的中心，然后顺时针旋转90度最终可以获取三维重建后的肛提肌轴平面。动态观察产妇及对照组妇女在静息状态、缩肛动作及Valsalva动作时盆膈裂孔的三维重建改变。在缩肛动作时进一步做出断层超声成像（Tomographic Ultrasound Imaging，TUI），技术步骤如下：从C平面获得裂孔图像，选择“TUI”，层间距是2.5 mm，成像范围是肛提肌裂孔平面下5 mm到平面上12.5 mm，共8个平面。每位受检者的3种状态均扫查两次。1.2.3 测量指标

在矢状面基础平面上沿耻骨联合后下缘做一条水平参照线，分别测量静息状态及Valsalva动作时尿道膀胱连接部（Urethrovesical Junction，UVJ）至参照线的垂直距离，二者间距即为膀胱颈移动度。盆底三维成像后分别测量各组妇女3种状态下的盆膈裂孔面积及周长。

1.3 统计学分析

应用SPSS 13.0软件对所有数据进行统计学分析，计量资料以±s表示，两样本间的比较采用t检验，多组样本间比较采用方差分析，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

产后组妇女孕前的年龄、身高、体重与对照组妇女比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。产后组118例产妇中，有尿失禁症状者46例（SUI产妇），无尿失禁症状者72例（非SUI产妇），两者的一般情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 两组妇女超声声像图特点

对照组妇女盆膈裂孔结构完整紧凑，两侧耻骨直肠肌对称且连续性好。产后组妇女盆底组织结构疏松，间隙增宽，14例（约11.86%）产妇可以观察到双侧耻骨直肠肌不对称，且全部为SUI产妇。21例（约17.79%）可于Valsalva动作时观察到尿道内口开放，且全部为SUI产妇，见图1，正常对照见图2。

图1 SUI产妇Valsalva动作后尿道内口开放图

图2 对照组产妇Valsalva动作后尿道内口关闭图

2.3 两组妇女经会阴盆底三维超声盆膈裂孔各项指标差异

产后组妇女Valsalva动作后的膀胱颈移动度明显大于对照组妇女，Valsalva动作后有11例（约占产后组9.32%）膀胱颈位于参考线水平以下，合并膀胱脱垂，而对照组的膀胱颈均位于参考线水平以上。产后组妇女在静息状态、缩肛动作和Valsalva动作3种状态下测得的盆底盆膈裂孔面积及周长均大于对照组。其中，关于盆膈裂孔大小的各项指标在Valsalva动作时最大，缩肛动作时均最小。以上差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.4 产后组SUI产妇与非SUI产妇经会阴盆底三维超声盆膈裂孔各项指标差异

SUI产妇Valsalva动作后的膀胱颈移动度大于非SUI产妇，上述11例产妇Valsalva动作后膀胱颈位于参考线水平以下者均是SUI组产妇，约占SUI组23.91%，SUI产妇在3种状态下的盆膈裂孔面积周长均大于非SUI产妇。差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

3 讨论

国际尿控协会将“在咳嗽、打喷嚏、大笑等腹压突然增加的情况下出现非意愿性漏尿”定义为SUI，2001年又重新定义[3]为“任何不自主的漏尿状态”，SUI严重危及广大妇女身心健康和生活质量。妊娠期子宫的不断增大，对于盆膈裂孔及其周围的支持组织产生了巨大的压力，阴道分娩可对盆底软组织造成直接损伤，严重时发生撕脱[4]，支持组织的功能相应受损，收缩力及张力受到一定程度的抑制[5]，首次分娩女性产后6～8周盆底超声检查显示盆底损伤可持续至产后[6-7]，出现SUI、便秘等症状。

女性盆底在垂直方向上分为前、中、后3个腔室，前腔室包括阴道前壁、膀胱、尿道；中腔室包括阴道穹窿、子宫；后腔室包括阴道后壁、直肠。三腔室概念的提出，可根据器官脱垂的部位判断盆底缺陷的类别和层次，进一步指导临床手术方式的选择以及确定修复层面。UVJ在经会阴超声的正中矢状切面易于识别，是前腔室的重要标志点，其位置和移动度代表前腔室内脏器的位置和运动，并可反映相应腔室支持组织的松弛情况及功能状态。水平层面上，盆膈裂孔的形态和面积，是肛提肌顺应性和弹性的一个重要指标，肛提肌的损伤已被认为是阴道分娩常见的并发症，产后盆底功能障碍与肛提肌变化有关[8]。

对于产后SUI女性，盆底脏器相对较为封闭和隐匿，仅根据主诉、症状及临床检查的结果、常用的物理检查和生物学试验，不易诊断盆底结构及功能的异常发生在哪里，盆底超声则弥补了这一缺陷，运用三维超声技术观察女性盆底结构、对盆膈裂孔进行成像方面的临床价值已得到肯定[9-10]，并能用于产后康复的监测[11-12]。也有文献表明三维超声观察盆底解剖结构的可靠性以及图像重建和测量结果的精准性[13-14]。三维超声与磁共振检查比较，静息状态的盆底检查二者临床价值相似，而三维超声可以动态观察盆底解剖变化，为临床提供更多信息[15-16]。GE Expert Voluson E8图像优化技术提升了轴平面和渲染图像的分辨率，TUI大大简化了肛提肌和肛门括约肌损伤的诊断流程，实时容积探头同时观察前、中、后盆腔脏器的动态变化，将泌尿、妇科和直肠肛管作为一个整体空间关系认识，可以更全面动态地从各学科的角度进行综合分析。采集的容积角度要设置在70°以上，在Valsalva动作和盆底肌肉收缩时获取容积电影回放数据。利用C平面获取三维重建后的肛提肌轴平面，清晰显示肛提肌裂孔和周围的肌群，评估是否有肛提肌的损伤，并可测量肛提肌的厚度和裂孔面积、周长大小等参数。盆底超声以其无创、可重复性、经济以及无放射性等优点，更易于被孕产妇所接受。

Dietz等[17]认为肛提肌尿道间距可作为临床诊断肛提肌断裂的指标，通常在肛提肌收缩的时候缺损会更容易被发现，两侧间距不对称，盆膈裂孔出现扭曲。本研究中14例（约11.86%）产后妇女可观察到双侧耻骨直肠肌不对称，单侧或双侧耻骨直肠肌撕裂，这种表现全是SUI产妇，直接提示产后SUI女性已经存在盆底肌肉组织的损伤。有21例（约17.79%）可于Valsalva动作时观察到尿道内口开放，产后组妇女Valsalva动作后的膀胱颈移动度明显大于对照组妇女，有11例（约占产后组9.32%）膀胱颈位于参考线水平以下，合并膀胱脱垂，且均是SUI组产妇。SUI产妇Valsalva动作后的膀胱颈移动度明显大于非SUI产妇。前盆腔的组织和器官在阴道分娩时受到极大的压迫及膨胀牵拉，其结构和功能相应受损，为UVJ所提供的支持作用相对减弱，因此，产后组的UVJ位置低于对照组，Valsalva动作后移动度大于对照组，各项测量数据异常在SUI产妇中更明显。

产后组妇女在静息状态、缩肛动作和Valsalva动作3种状态下，盆膈裂孔的周长和面积均明显大于对照组妇女，提示经历妊娠和分娩，女性的盆底解剖发生了结构重塑。产后组SUI妇女在3种状态时的盆膈裂孔大小测值均大于非SUI产妇。妊娠与分娩造成的腹腔压力增高，超过肛提肌的生理极限，肛提肌损伤或萎缩，裂孔扩大，盆底支持组织变薄弱，肌张力下降收缩功能降低，因此，产后盆膈裂孔扩大、盆底肌肉收缩功能的损伤与SUI症状密切相关，这也为盆底肌肉训练防治SUI提供了理论依据。

表1 两组妇女在3种状态下经会阴盆底三维超声测量的盆底解剖各项指标比较（±s）

表1 两组妇女在3种状态下经会阴盆底三维超声测量的盆底解剖各项指标比较（±s）

组别 例数(例)膀胱颈移动度(cm)盆膈裂孔周长 (cm) 盆膈裂孔面积 (cm2)静息状态 缩肛动作 Valsalv动作 静息状态 缩肛动作 Valsalva动作产后组 118 1.57±0.64 16.2±1.4 13.8±1.2 19.7±1.7 15.3±1.4 14.1±1.5 19.9±2.9对照组 60 0.77±0.59 13.4±1.7 12.0±1.9 14.8±1.4 12.6±2.0 11.4±1.8 13.8±2.6 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 SUI产妇与非SUI产妇在3种状态下三维超声测量的盆底解剖各指标比较（±s）

表2 SUI产妇与非SUI产妇在3种状态下三维超声测量的盆底解剖各指标比较（±s）

组别 例数(例)膀胱颈移动度(cm)盆膈裂孔周长 (cm) 盆膈裂孔面积 (cm2)静息状态 缩肛动作 Valsalva动作 静息状态 缩肛动作 Valsalva动作SUI产妇 46 1.97±0.43 17.1±1.5 16.1±1.5 21.9±1.5 16.9±1.3 15.6±1.8 21.7±2.0非SUI产妇 72 1.28±0.78 15.2±1.2 13.6±2.0 18.2±1.1 14.1±1.7 13.9±1.4 17.9±1.9 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

综上所述，经会阴盆底三维超声能够显示产后女性盆底的解剖结构及功能变化，产后SUI妇女膀胱颈移动度增大，肛提肌裂孔面积及周长增大，盆底肌肉收缩及舒张功能均下降，这些改变与SUI密切相关。

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