结构化电子病历质量控制新模式实践与探讨

刘晓东，宋俊

襄阳市中心医院 湖北文理学院附属医院 a.信息中心；b.医务处，湖北 襄阳 441021

引言

病历质量控制一直是医院医疗质量管理的核心部分和关键环节[1-2]。随着纸质病历的逐渐退出，结构化电子病历成为各医院基本选择[3]，因此，在结构化电子病历的基础上探讨病历质量的控制，探讨以此为桥梁的医院医疗质量控制体系的建立，显得尤为迫切和重要[4-5]。我院在推行实施结构化电子病历的过程中，汇集医务处、质控办、护理部、信息中心、临床一线医生等多部门的智慧和意见，构建了具有自身特色的新型结构化电子病历质量控制体系，改变了传统的人为、单一、事后质控的管理模式，实现了实时、智能、立体、全过程、全方位监控，提高了医院的病历水平及医疗质量[6-8]。

1 电子病历质控体系

以湖北省2016《医疗机构病历书写规范》[9]为我院电子病历系统的质量控制标准，采取四级质量控制模式：第一级为医生本人，对自己的病历质量直接管理，是第一责任人；第二级为上级医师，对下级医生或者医疗小组所有病历质量监督、管理；第三级为科室主任或者科室指定的质控员，负责对全科室病历质量进行监督、管理、考核；第四级为医务处、质控办负责对全院病历质量管理各环节的监督、管理、分析、公示奖惩及改进。

构建以医生自己质控为基础，上级医师质控为辅助，科室质控为重点，院级质控为保障的四级、双向、闭环式质控体系。即医生自己对病历进行质控后提交；上级医师可以对本组内所有下级医师已提交或者未提交病历进行质控，可以抽查，并可以将所有问题汇总分析，进行小组内反馈；科室质控是在上级医师或学科组质控的基础上再次抽查，汇总、分析、反馈；院级职能部门质控对全院所有医生，或者对个人，或者以科室为单位（比如“骨科”），或者以病种为单位（比如“心肌梗死”），或者以病情为单位（比如“告病危”患者）等进行由点到组、到面的全方位质量控制。

最终实现不同层面的质量控制人员对自己管理对象的病历可以随机抽取，实时监控，双向互动，对全院每一份病历完成的时限性及书写内容的完整性、规范性、逻辑性等各个方面做到事前提醒、事中监督、事后考核、深入分析、持续改进。电子病历质控体系，见图1。

图1 电子病历质控体系

2 电子病历质控方式

2.1 全程监控

对病历内容的完整性、完成的时限性、前后的一致性、内在的逻辑性进行实时监测，在线跟踪，并能记录病历中各项记录的书写时间、完成时间、修改时间等。

2.2 提醒功能

根据监控结果，系统可以用弹出对话框、发送手机短信等形式对医生进行提醒，如首次病程记录超过8 h未完成时提醒；我院还特别对检查的危急值，告病危患者病程记录书写、首次病程记录书写等关键或者危及患者生命安全的指标进行系统自动闪烁报警，强化提醒，保证医生及时处理，保障患者安全。

2.3 评分功能

电子病历的质量控制系统以每个病人、每个科室、每个病种，每段时间为信息单元，参照系统内设置的《湖北省病历质量评分标准》[10]，采取百分制，对选定的病历进行自动或者手动评分。

2.4 智能判别

病历质量控制系统采用逻辑关系判断方法，自动判别不同病情、不同阶段，不同数据、各种记录之间错综复杂的唯一关系、优先关系、等同关系、替代关系、并列关系和等级关系等，从中准确找出最适当的记录及其规定时限。例如，女性患者不能出现“提睾反射”；首次上级医师查房记录属唯一记录，必须单独完成，其他记录不能等同或替代；体温在37℃以上患者，病程记录中不能出现“体温正常”字段等。

2.5 综合分析

系统可以对所选定病历的所有扣分项目利用数据模型、质量管理工具（如矩形图）[11]进行深入分析，寻找问题背后的原因，为个人或科室的月度年度通报、奖惩、考核、督办、改进等提供数据支撑。

3 电子病历质控内容

3.1 病历书写时限控制

病历完成时间的时限监控，是病历质量管理的重要内容[12]。电子病历时限监控，需要在电子病历完成的过程中，及时提示医务人员应该完成的时间，避免出现超过时限的质量问题[13]。时限监控以小时为单位，时限为“0”表示该项目必须在起始时间之前完成；规定时限监控起始和结束时间：以第一条医嘱下达时间作为监控起始时间，而不能以病人开入院证或到达护士站作为起始时间（因病人不一定能够马上入院或接受主管医生的处理）；以相应工作完成时间作为每项监控的结束时间；以下达出院医嘱的执行时间为所有监控结束时间，如果取消出院医嘱，恢复时限监控；必须在电子病历系统中设置医师级别及其上级医师；医院可以增加或修改时限监控的内容。时限监控的内容、起始和结束时间表，见表1。

3.2 病历项目完整性控制

病历项目内容包括：病人基本信息，入院记录（主诉、现病史、既往史、个人史、体格检查、诊断和诊疗计划），医嘱，病程记录，检查、检验、治疗申请和报告，会诊、手术申请和记录，体温单和护理记录等全部病历信息[14]。如男性病人病历中是否有女性生理、病理描述；女性病人病历中是否有男性生理、病理描述；是否有与诊断不符合的生理、病理描述；是否有与诊断相对应的检验数据支持、心电图报告支持等。

3.3 病历医学用语是否规范、内在逻辑性是否合理及前后内容是否控制一致

本项内容包括：不规范用语监控；内容雷同率判别；避免内容拷贝；前后一致性检查；病历段落缺漏、时效与顺序检查；签名合理性检查；诊断合理性判断等。例如诊断中尽量不能出现R编码诊断疾病（如发热、水肿等）；病人性别与个人史是否相符（如男病人有月经史记录）；疾病诊断与体检记录是否矛盾（如下肢骨折病人有“四肢活动正常”体检记录）；痛风患者“血尿酸”检查值检验报告是否高于正常值等影响医疗质量的更重要的深层次的病历医疗质量问题。

4 应用效果

医院自实施四级电子病历质控体系以来，显著提高了质控人员工作效率，有效提升了医院整体病案质量。

系统通过病历完成时限性的监控，发现未及时书写的病历记录，通过消息提醒及时通知医生，督促医生尽快完成相关病历内容，杜绝了之前病历记录完成不及时的现象；通过系统设置的病历质量评分标准，医生本人、上级医师、科室质控小组、院级质控等各类质控人员可以对病历进行自动或者手动评分，根据系统评分结果不断修改完善病历。通过对近三年全院在院运行病历质量的随机抽取分析，可以看出系统应用前后病历完成及时性从80%上升到99%，准确性、完整性合格率（优秀病案，得分95分以上）从60%上升到85%，具体见表2。

表1 时限监控的内容、起始和结束时间表

表2 在院运行病历检查情况

系统随机抽查近三年出院归档病历质量情况，见表3，从表中可以看出，近三年出院归档病历甲级率从60%上升到95%，乙级病案率从30%下降到10%以内，基本消除丙级病案。

电子病历质控体系的实施，也为各类质控人员工作方式带来了质的改变，从以往纯人工方式到现在系统自动监测，提高工作效率的同时，也可以利用质控系统做统计分析，制定相应的考核、奖惩措施，强化管理者的职能，提高管理效益。质控人员使用系统进行病历质量检查的界面，见图2。

表3 出院归档病历质量情况

图2 电子病历质量检查

5 结论

结构化电子病历的实施不仅提高了临床一线医护人员的工作效率，让他们从以往“纸质病历”繁重的病历书写中解脱出来，更是从“硬件”的角度，为医生规范化书写病历，为医院、科室规范化质量管理提供了保障。

在全院范围内构建了全新的质量控制体系，实施实时的医疗质量多层级、全方位监控；将终末质控向环节质控转变；事后控制向预先控制转变；单一病历评价向类别/组别/科别转变；由书写格式质量向内涵质量转变；注重及时性、完整性、合法性，实现实时、智能、全过程管理，提高了医院的病历水平及医疗质量[15]。

[参考文献]

[1] 刘海峰,刘丽光.强化医疗质量管理促进医院全面发展[J].中医药管理杂志,2010,18(12):1126-1127.

[2] 李戈.分析基于电子病历的医疗质量管理系统设计与应用[J].河北医学,2017,23(3):526-528.

[3] 卫生部医政司.电子病历基本规范[S].2010-03-10.

[4] 刘丹红,罗小楠,徐勇勇.提高电子病历规范化应用水平—电子病历及其应用概述[J].中国卫生质量管理,2010,17(4).

[5] 陈衡,黄刊迪.结构化电子病历概述[J].中国数字医学,2011,6(5):36-39.

[6] 张杰,吴钢,倪伟.电子病历质控管理模式的探讨[J].江苏卫生事业管理,2011,22(2):4-5.

[7] 庞娟,李海波.电子病历质量控制系统的设计[J].当代医学杂志,2009,4:210.

[8] 刘晓东,宋俊.我院在电子病历质量控制方面的实践[J].中国医疗设备,2017,32(1):132-134.

[9] 湖北省病历质量控制中心.医疗机构病历书写规范[M].长沙:湖北人民出版社,2016:8.

[10] 湖北省住院病历质量考核评分标准(2016版)[EB/OL].http://www.docin.com/p-1830249292.html.

[11] 万丽萍,李杨.以质量管理工具持续改进运行病历质量的实践[J].江苏卫生事业管理,2015,26(1):58-59.

[12] 赵琪.病历的质量控制及电子病历的建设[J].医疗装备,2017,30(4):80-81.

[13] 邵伟.电子病历质量控制及保障措施研究[J].中国卫生标准管理,2016,7(13):4-5.

[14] 吴昊,张宏雁,赵淑舫,等.电子病历网络质控-实践与思考[J].重庆医学,2007,(1):17.

[15] 卢敬泰,吕晓娟,程钦安,等.临床信息标准化与电子病历深化应用的研究[J].中国数字医学,2017,12(3):12-14.