控费需重构激励机制

文／傅虹桥

过度增长将影响产业竞争力

随着社会经济发展水平的不断提高和医学技术的不断进步，医疗费用快速增长是必然趋势。虽然更高的医疗费用意味着更多的资源用于卫生保健和健康促进，但过高的医疗费用会导致政府挤占教育、养老等其他领域的公共支出，也会推高劳动力成本、影响产业竞争力，最终影响经济社会的可持续发展。因此，控制医疗费用不合理增长已成为世界各国所面临的共同挑战。

当前，我国在医疗控费方面面临较大压力。2008年～2016年，我国医疗卫生总费用占国内生产总值（GDP）的比重由4.8%上涨到6.2%。快速增长的医疗费用较大程度上抵消了医疗保险扩张和政府卫生投入的福利效应，影响了人民对医改的获得感，也增加了医保基金的运行压力。从长远来看，将使得政府难以有效降低社保缴费率，最终对我国产业竞争力造成影响。

近年来，我国逐步加强对医疗费用不合理增长的控制。可以说，政府已经将医疗控费的重要性提升到新的高度，它势必将成为今后一个阶段我国卫生政策的一项重点内容。

供方道德风险是主因

理论上，医疗费用的不合理增长主要来自于两个方面：一是需求层面的道德风险。由于医疗保险或政府卫生投入降低了医疗服务产品的边际价格，患者会对治疗服务和药物产生过度的需求，从而导致医疗费用上涨；二是供给层面的道德风险。医疗服务提供者可以利用其自身在医疗服务决策中的信息优势，向患者增加服务量或改变治疗方式以提高其收入。医保引入后，医疗服务提供者通过技术创新或者诱导需求提供昂贵治疗服务和药物的动机进一步增强，造成医疗费用持续性快速增长。

以往的研究表明，供给层面的道德风险对医疗费用增长的影响程度远高于个人需求层面的道德风险。因此，引导医疗服务提供者行为、控制供给层面的道德风险才是医疗控费更有效的办法。

控制供给层面道德风险的关键是建立合理的激励机制。在我国，除了人口老龄化、疾病谱变迁、慢性病发病率上升、医疗技术进步等常见因素外，公立医院不合理的激励机制是医疗卫生费用快速增长的主要原因之一。具体来说，不合理的激励机制体现在价格体系、支付方式和医生薪酬体系3个方面。

首先，我国医疗服务的价格体系存在一定程度的扭曲。一方面，为了保证基本医疗服务的可及性和公平性，政府将其价格设定较低，低于实际成本。另一方面，公立医院通过药品加成和提供高科技的检查化验项目来获取利润，弥补因提供基本医疗服务而造成的亏损。

其次，大部分医疗服务和药品的支付方式还是按项目付费。医院能够从更多的服务提供中获取更高的收入。

此外，公立医院院长普遍采用将医生的薪酬与医院的利润相挂钩的形式来管理医院。这样的激励机制导致了各级公立医院的医生没有费用控制的动机。相反，不合理的激励机制会诱导医生向患者提供过量的药品以及检查，尤其是昂贵的药物和检查。

行政命令不是持久之道

可见，医疗控费的政策需要从价格体系、支付方式和薪酬体系3个方面入手，进行系统性综合改革：在成本核算的基础上，政府或者医保基金需要进一步提高医疗服务价格，特别是体现医务人员劳动价值的医疗服务价格。需要采用医保集中谈判、集中招标采购等降低药品和耗材的价格，并建立起医疗服务价格的动态调整机制；政府需要进行更大力度的支付方式改革，逐步引入按人头付费、DRG、总额预付等支付方式，降低按项目付费的服务比例；公立医院的医生收入应该完全与“医院利润”脱钩，让医生的阳光收入更多取决于技术水平、临床疗效以及患者满意度等指标。

值得注意的是，通过行政命令控费或者碎片化的控费政策难以取得理想效果。例如，仅仅控制药占比、耗材占比、次均费用等指标，可能会导致更高的医疗费用。因为医疗服务提供者可以利用其信息优势对这些管制措施做出策略性调整，比如通过扩大医疗总费用的方式来降低药占比、耗材占比、次均费用等指标。在我国部分地区，为了达到政府设定的费用控制目标，一些医院甚至让患者不再向医院直接支付费用，而是向第三方机构支付医疗费用，实现医疗费用的“体外循环”。

从长远来看，控制医疗费用还需要着眼于改变“重医疗、轻预防”的健康保障模式。根据台湾成功大学陈美霞教授的分析，自上世纪40年代以来，西方国家的健康保障模式具有4个鲜明的特点：严重依赖通过昂贵财力投入培养出来的高技术的专科医生；非常强调较高的医疗技术水准；以治疗为主的导向；关注个人医疗服务，而不是建设公共卫生计划。随着人口老龄化和疾病谱变迁，西方国家的健康保障模式的财务压力越来越大。并且，这样的健康保障模式很难有效应对慢性病和疾病失能的挑战。

事实上，医疗服务对人均预期寿命改善的贡献比较有限。将更多资源放在预防性医疗卫生服务而非治疗性医疗卫生服务能够更好地改善健康，也能从根本上降低医疗费用。因此，世界各国越来越重视预防和健康管理，越来越关注健康的社会决定因素，而不仅仅是医疗卫生服务。

目前，我国正在大力推动健康中国建设。从改善国民健康水平以及降低医疗成本的角度出发，建议我国将更多的政府卫生投入或者医保基金用于购买健康预防和健康管理服务，以此提高全民的健康意识、改善健康行为和生活方式。政府可以鼓励有条件的地区进行试点，让医保资金直接购买公共卫生服务或者其他预防性服务，如慢病管防控、健康教育、健康行为改善等服务，以此从源头控制疾病风险，降低医疗费用，提高社会福利。