130个病种等待扩大和细化

文／董朝晖

各地探索医保按病种付费已经有数年时间，最近人社部发布130个病种的推荐目录，标志着这一探索从地方上升到全国层面，病种分类和支付管理将更加精细化、规范化。

“按病种”还是“按DRGs”

据人社部社保中心调查，截止到2017年6月，全国已经有71%的地区开展了按病种付费。但是，绝大部分地区的病种很少，一般为十几种到数十种，按病种支付在医保总支出中仅占很小的比例。大部分地区主要通过针对医院的总额控制和次均住院费用控制相结合的方式来控制医疗费用。也有江苏淮安、广东中山、江西南昌等少数地区制定了数百个甚至上千个病种，覆盖了大部分住院病种，在这些地区总额控制下的按病种付费成为主流。

无论是次均住院费用控制还是总额控制，虽然控制费用的力度较大，但是办法过于简单，会引起许多问题。例如不同医院、不同科室收治的主要病种不同，次均费用也会差异很大，按次均费用付费会激励医院推诿重病人；总额控制会激励医院推诿病人。

所谓按病种付费是根据疾病诊断并结合治疗方案来确定支付标准，在必要情况下还要考虑病情严重程度。可见按病种付费比按次均费用付费更为精细，不过，也对病种分类和病种支付标准的确定提出了更高要求，既需要良好的数据基础和统计分析、技术支持，也需要在医保与医疗机构之间建立更好的协调机制。正是因为受到这些制约，过去几年，我国按病种付费一直处于地方探索阶段，没有形成全国统一的病种分类框架，这反过来又制约了按病种付费的发展进度。

2017年，国务院办公厅发布《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，提出下一步医保支付方式改革的重点是按病种付费，并对病种分类进一步精细化、规范化做出规定。还提出了“开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点”，这提示过去一直存在“按病种”还是“按DRGs”付费的分歧应该结束，因为“病种”进行精细化和规范化的分类，与DRGs没有本质上的差别。

今年2月,人社部发布的《关于发布医疗保险按病种付费病种推荐目录的通知》，为推进全国统一的病种分类迈出了重要一步。但按病种付费工作并非一蹴而就，130个病种仅占临床总病例的小部分，病种组有待进一步扩大，病种的分类也有待细化。另外，从长远来说，还需要建立病种分类和分值调整的机制，以反映医疗技术的变化。按病种付费工作的开展还任重道远。

消除诱导需求PK诊断上爬

按病种付费的优点在于预先确定每个病例的支付标准，从而促使医疗机构提高成本意识，一方面消除诱导需求的动机，另一方面促进诊疗规范化，从而提高效率。诊疗规范化又促进医疗服务的标准化，进而使医疗服务标准和服务价格更具可比性，更加便于患者做出选择，也促进医疗机构的同行竞争。从总体来看，如果按病种付费机制合理运行，医院、医保、患者三方均可获益。

去年的国务院文件还提出鼓励有条件的地区积极探索总额控制下的点数结算法。如果把地区总额控制和按病种付费相结合，实行点数结算法，那么将比目前大部分地区普遍实施的针对医院的总额控制更有优势。“点数法”的做法是：医保与医疗机构协商制定每个病种的分值（即相对价格），但不确定每个分值的具体费用，每年年初医保公布总预算，每月（或每季度）医保将月度（或季度）总额除以医院总服务分值，得到每个分值的费用，然后医保将每个分值的费用乘以每家医院提供的服务量分值，即为医保应向每家医院支付的费用。在“点数法”下，医保不再把总额分给每家医疗机构，既可以减少总额分配中的人为因素，也提高了医疗机构的积极性，还能够有效避免医保基金超支。

不过，按病种付费也存在缺陷：医务人员为了获得较高的支付而进行“诊断上爬”；医疗机构为了控制成本，可能损害医疗质量；可能制约新技术的开展；如果病种支付标准不合理，则可能导致有些临床科室萎缩，另一些过度发展，如果总额过低则可能制约医疗事业的整体发展。

正因为存在这些缺陷，医保对医疗行为监控的重点将从原来的过度治疗问题，转向诊断合理性的监控，避免诊断上爬，以及医疗质量监控等。对于医疗质量控制，医保可以设置一些宏观监控指标，包括院内感染发生率、并发症发生率、再入院率等，还可以对一些手术设定“保质期”，如关节置换或心脏支架植入后一定时期内不得出现问题（这种做法又被称为“按价值付费”）。

逐渐推广的病种和动态调整的分值

按病种付费的实施需要两项基础工作：一是制定病种分类目录；二是制定病种分值表。病种分类是指根据诊断、处理方案、病情等因素将病例分类，分类标准是医疗资源消耗的数量，分类后使得病种组间医疗资源消耗的差异尽可能大，而组内差异尽可能小。病种分值表是指根据平均医疗资源消耗的情况，确定各病种的支付标准。由于支付标准受各地物价水平和医疗水平的影响，所以一般确定病种间的相对支付标准（即分值）。

由于受到基础数据和测算技术的限制，病种可以分批制定，可以成熟一批推广一批。但病种分类应基于统一的框架，不同批次之间的病种不应出现冲突，这样经过5年到10年的推广，可以建立起比较完整的病种分类目录。例如，我国台湾地区经过多年的按病种付费探索后，于2010年开始陆续分批推出DRGs病种,到2017年才将1600多个DRGs病种基本实施，尚有数十个病种暂缓实施。

目前，人社部公布的130个病种并没有附带病种分值表，这可能是因为各地诊疗习惯和资源消耗的差异大，尚难以形成全国性的分值表，同时医保部门也需要就支付规则与医学专家和医疗机构代表进行更多的沟通。

包括医疗技术和医疗设备、耗材等在内的技术变化会改变疾病治疗中的资源消耗从而改变相对分值，技术也会改变人们对疾病的认识和医疗方案，从而改变疾病分类。一般来说，这是一个较为缓慢的、局部的、动态的过程。因此，需要在病种分类和分值的总体框架保持不变的情况下，经常对个别疾病的分类和分值进行调整。目前，许多实行按病种付费的国家（地区）都成立了病种分类和分值调整的协调机制，根据医学专家的反馈，每年对病种分类和分值进行一定的调整。这一做法值得我国借鉴。