经皮经肝胆囊穿刺引流术联合腹腔镜胆囊切除术治疗急性危重胆囊炎的短期疗效及对免疫功能的影响探讨

李松

急性胆囊炎(AC)多为急性结石性胆囊炎，多见于老年人[1]。目前多采用早期手术与腹腔镜胆囊切除术予以治疗。而该手术方式治疗急性危重胆囊炎患者致死率较高。因此，如何减少患者死亡率，确保治疗效果是目前急性危重胆囊炎治疗研究的重点。腹腔镜胆囊切除术虽然是治疗非急性胆囊炎的主要手段，但针对急性危重胆囊炎患者，其治疗效果尚有争议[2]。1990年经皮经肝胆囊穿刺引流术(PTGBD)引入我国并在临床中频繁运用[3]，在配合腹腔镜胆囊切除术(LC)治疗急性危重胆囊炎患者中表现良好。因此，本文分析PTGBD配合LC治疗急性危重胆囊炎患者在短期疗效与免疫功能影响方面与单纯应用LC治疗之间的差异，具体内容报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本文回顾性分析2016年1月至2017年12月来我院治疗急性危重胆囊炎的190例患者临床资料，依照治疗方法的差异分为对照组与联合组，其中对照组104例，联合组86例。对照组患者中，男54例，女50例，平均年龄(70.5±4.5)岁，其中并发有心血管疾病患者40例，糖尿病患者28例；联合组患者中，男44例，女42例，平均年龄(71.5±4.3)岁，其中并发有心血管疾病患者32例，糖尿病患者24例。两组患者一般资料差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 选择标准 纳入标准：白细胞＞10×109/L；影像学检测提示胆囊体积显著增加，胆囊壁厚度值＞3 mm；体温＞38℃；墨菲氏征阳性，患者右上腹存在痛感。排除标准：病患并发胆总管结石；不符合手术适应证患者；存在免疫疾病以及精神疾病。

1.3 方法 对照组接受LC治疗方式，接受全身麻醉。于常规穿刺点置管，入腹后检查，分隔患者胆囊管、胆囊动脉以及胆囊壁粘连的组织，之后将患者胆囊切除。切除过程中，需应用顺逆结合的方式，手术完成后依照常规置入腹腔引流管。

联合组病患采用PTGBD联合LC方式治疗，医生帮助患者保持平卧位，通过超声检测确认胆囊穿刺位置同肝脏接触区域，并标记穿刺位置，经皮通过肝脏刺入胆囊，将针芯撤出，获得的胆汁送往细菌培养。外部支撑针芯推进7 cm左右之后将针芯撤出，固定卡扣，于患者皮肤之上置管，并保证管体稳定，联通三通阀，同时与无菌袋相连。若过程中出现引流不畅现象，则利用甲硝唑溶液清洗。医生需在引流后24～72 h之内实施LC，LC操作方式同对照组一致。

1.4 观察指标 短期内的疗效指标：观察两组患者LC所消耗时间，术中出血量、术后引流时长、术后进食时间及住院时间。

患者细胞免疫功能：要求患者在术前1 d以及术后1 d、8 d三个时间点空腹状态下接受静脉血检测，采集外周血分离单一核细胞，借助间接免疫荧光方式检查全血T细胞亚群。

免疫球蛋白水平：通过免疫速率散射比浊法检查患者血清IgA、IgG以及IgM的水平。

1.5 统计学方法 本文采用SPSS 18.0软件对本次数据进行统计与分析，计数资料应用χ2检验；计量资料应用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者短期疗效比较(表1) 两组患者手术时长、住院天数间的差异无统计学意义(P＞0.05)。联合组术中出血量、术后引流时长及术后进食时间均明显少于对照组(P＜0.05)。

表1 两组患者短期疗效比较(±s)

表1 两组患者短期疗效比较(±s)

组别 例数 术中出血量/mL 手术时长/min 术后引流时长/d 术后进食时间/d 住院时间/d联合组 86 79.0±18.1 89.3±18.0 3.3±1.5 2.9±1.1 9.5±1.8对照组 104 122.5±27.5 91.0±20.5 5.1±2.0 4.3±1.5 9.0±1.9 t值 12.70 0.29 4.25 5.88 0.52 P值 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.2 两组患者免疫功能比较(表2) 术后1 d，联合组与对照组患者外周血CD3+、CD4+、CD4+/CD8+活性均明显下降(P＜0.05)。术后8 d，两组患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+活性升高至与术前水平接近，组间差异无统计学意义(P＞0.05)。

表2 两组患者免疫功能比较(±s)

表2 两组患者免疫功能比较(±s)

CD8+术前1 d 术后1 d 术后8 d 术前1 d 术后1 d 术后8 d联合组 86 33.15±2.50 28.12±2.30 32.01±2.45 28.82±2.44 27.55±2.01 28.12±2.22对照组 104 32.11±2.49 28.19±2.22 32.06±2.48 29.01±2.10 27.80±2.16 28.14±2.02组别 例数 CD4+/CD8+ CD3+术前1 d 术后1 d 术后8 d 术前1 d 术后1 d 术后8 d联合组 86 1.25±0.15 0.99±0.05 1.25±0.16 60.55±3.70 52.16±3.55 60.12±3.75对照组 104 1.26±0.15 0.98±0.11 1.26±0.12 62.00±3.75 52.47±3.66 60.79±3.69组别 例数 CD4+

2.3 两组患者Ig水平比较(表3) 术前，两组患者Ig水平方面的差异无统计学意义(P＞0.05)。术后1 d，两组患者Ig水平均显著下降，差异无统计学意义(P＞0.05)。术后8 d，两组患者Ig水平升高，与术前基本一致，组间差异无统计学意义(P＞0.05)。

表3 两组患者lg水平比较(±s) 单位：g/L

表3 两组患者lg水平比较(±s) 单位：g/L

组别 例数 IgG IgA IgM术前1 d 术后1 d 术后8 d 术前1 d 术后1 d 术后8 d 术前1 d 术后1 d 术后8 d联合组 86 11.2±2.2 10.2±2.3 10.6±2.1 2 846±710 2 611±722 2 760±720 1 680±701 1 462±690 1 579±665对照组 104 11.5±2.5 10.6±2.2 10.5±2.5 2 820±720 2 650±7502 722±689 1 650±747 1 500±712 1 561±662

3 讨论

目前AC患者数量不断增加，由于多出现在老年群体之中，所以常常伴有高龄、糖尿病等多种危险因素[4]，不仅大幅增加了手术难度，并发症的出现概率也随之增加。有学者提出LC最佳治疗时间为患者发病后48 h之内，且安全度较高[5-6]。针对急性危重胆囊炎患者而言，采用保守治疗方式，疗效较差，所以手术治疗也成为目前临床广泛应用的应对方法。有学者研究证明常规性开腹切除术有利于胆囊炎患者康复[7]。然而，老年群体身体抵抗能力与器官功能均有不同程度的下降，不能适应开腹手术。因此，针对老年患者，特别是急性危重胆囊炎患者，LC手术与传统手术并不适合。

20世纪80年代起，PTGBD开始在欧美部分国家广泛应用，其配合LC用以治疗急性危重胆囊炎患者疗效明显[8]，我国也渐渐推广这一治疗方式。患者经过PTGBD治疗之后，腹部痛感有所减弱，感染情况也得到改善，等待患者腹部痛感受到控制之后，再予以LC治疗，本文将行LC间隔时间设定于24～48 h之内。因时间过长，患者胆囊受到穿刺，且长期带管可能造成患者胆囊萎缩、部分网膜被包裹等现象，提高了LC操作难度。

本研究证明，两组患者在手术时长与住院时间上差异无统计学意义，但联合组术中出血总量、术后引流时长、术后进食时间等指标显著优于对照组。究其原因是对照组患者出现胆囊充血、水肿现象相对严重。出血量方面，联合组由于接受PTGBD引流之后，炎症现象有所改善，手术操作更为方便，出血量自然减少。腔引流时长与术后进食时间是评估术后患者恢复情况的重要指标[9]，引流时间较短证明患者炎症在短时间内消除；进食时间短证明患者机体功能在短时间内恢复效果良好。由此可证明，相比单纯使用LC手术方式，PTGBD联合LC疗效更为显著。

当机体处于正常状态下，血清中的lg浓度基本无变化，但如果机体受损，血清lg浓度将随之下降，外科手术较为容易引发lg过度耗损，进而令患者免疫功能出现紊乱现象[10]。可通过CD3+、CD4+、CD4+/CD8+指标评估患者当前免疫功能受到的影响。本次研究证明两种手术方式对患者免疫功能均形成一定程度的影响，但两种治疗方式影响程度较为相近。

综上所述，针对急性危重胆囊炎患者，PTGBD联合LC治疗方式优于单独行LC术，短期治疗效果明显，不会对患者免疫功能造成过多影响，具有临床推广价值。