王功名
据调查显示,慢性阻塞性肺疾病(COPD)在40岁以上人群中发病率高达8.2%,其病死率极高,病变位置主要涉及到气道、肺实质、肺血管[1]。后期COPD易发展为低氧性肺动脉高压,导致右心结构病变,出现心衰竭,发展为重度COPD合并肺心病[2]。降低肺动脉高压,提高心功能是治疗的主要目标,为研究螺内酯联合血卡托普利片与单硝酸异山梨酯在重度COPD合并慢性肺源性心脏病(肺心病)患者中的治疗效果,我院开展如下研究。
1.1 一般资料 将我院2008年1月至2017年6月收治的156例重度COPD合并肺心病患者纳为研究对象,纳入标准:CODP诊断均符合中华医学会COPD诊断指南[3]相关标准,COPD严重程度分级Ⅲ~Ⅳ级;肺心病诊断符合《内科学》[4](人民卫生出版社第六版)相关诊断标准,参照纽约心脏学会NYHA标准[5],心功能分级Ⅲ~Ⅳ级。排除标准:排除冠心病、风湿性心脏瓣膜病、高血压性心脏病患者、肝肾功能严重障碍者。采用随机数字表法将其分为观察组与对照组,各78例,其中观察组男48例,女30例;平均年龄(45.26±7.12)岁;慢性支气管性肺气肿病史(11.56±3.56)年;肺心病病史(4.23±0.84)年。对照组男50例,女28例;平均年龄(46.03±7.23)岁;慢性支气管性肺气肿病史(12.03±3.84)年;肺心病病史(4.15±0.79)年。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2 方法 对照组服用卡托普利片 (常州制药有限公司生产,国药准字H32023731)12.5 mg/次,2次/d,单硝酸异山梨酯片(山东力诺科峰制药有限公司生产,国药准字H10940255)20 mg/次,2次/d。观察组在以上基础上加服螺内酯片(国药集团容生制药有限公司生产,国药准字H20093097)40 mg/次,2次/d,两组疗程均为4周,若治疗期间出现血压<90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),心率<60次/min,则在医生指导下适量减少药量。
1.3 观察指标 ①比较两组肺功能:分别于治疗前后采用肺功能检测仪测试两组肺功能,主要指标:肺活量(FVC)、第1秒用力呼气容积占用力肺活量比值(FEV1.0/FVC)、最大通气量(MVV)。②比较两组心功能指标:采用电阻法[5]对患者进行心肺阻抗血流图检查,主要指标:射血前期/射血期比值(Q-B/B-Y)、射血分数(EF),心排血指数(CI)、总肺血管阻力(TPR)。③比较两组治疗总有效率,显效:咳痰咳喘症状明显减轻、肺部音明显减少,心率≤100次/min,心功能改善2级;有效:症状有所减轻、肺部音有所减少,心功能改善1级;无效:以上指标无显著性变化甚至恶化,总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。④比较两组生活质量:采用圣乔治呼吸疾病问卷(SGRQ)[6]对患者生活质量进行评估,量表包含症状、活动能力、疾病影响3个方面共76项问题,得分与生活质量成反比。
1.4 统计学方法 数据分析用SPSS 19.0软件处理,计量资料以(±s)表示,组间采用独立样本t检验,时间点比较采用配对t检验;计数资料以例数或百分比形式表示,采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 两组患者肺功能比较(表1) 与治疗前相比,两组肺功能指标FVC、FEV1/FVC均显著上升,MVV显著下降,且观察组各指标改善程度更大(P<0.05)。
表1 两组患者肺功能比较(±s)
表1 两组患者肺功能比较(±s)
注:与同组治疗前相比,aP<0.05;与对照组治疗后相比,bP<0.05。
组别 例数 时间 FVC/% FEV1.0/FVC MVV/%观察组 78 治疗前 56.23±12.03 35.15±5.26 42.23±6.15治疗后 64.58±13.54ab 48.56±7.56ab 26.59±4.36ab对照组 78 治疗前 55.69±12.13 36.02±5.16 41.36±6.22治疗后 60.26±13.29a 41.26±7.27a 34.26±4.65a
2.2 两组患者心功能比较(表2) 与治疗前比,两组Q-B/B-Y、TPR水平均显著下降,EF、CI水平显著上升,且观察组各指标改善幅度更大(P<0.05)。
表2 两组患者心功能比较(±s)
表2 两组患者心功能比较(±s)
注:与同组治疗前相比,aP<0.05;与对照组治疗后相比,bP<0.05。
组别 例数 时间 Q-B/B-Y(RV) EF/%(RV) CI TPR观察组 78 治疗前 0.43±0.07 60.78±4.26 2.65±0.51 1 973.65±615.54治疗后 0.39±0.08ab 63.15±4.69ab 3.16±0.71ab 1 826.78±562.71ab对照组 78 治疗前 0.43±0.08 60.79±4.36 2.68±0.52 1 988.56±613.89治疗后 0.41±0.08a 61.68±4.41a 2.86±0.72a 1 965.48±549.36a
2.3 两组患者治疗疗效比较(表3) 观察组总有效率显著高于对照组(P<0.05)。
表3 两组患者治疗疗效比较[n(%)]
2.4 两组患者SGRQ得分比较(表4) 与治疗前比,两组SGRQ各维度得分与总分均显著改善,且观察组改善幅度更大(P<0.05)。
表4 两组患者SGRQ得分比较(±s) 单位:分
表4 两组患者SGRQ得分比较(±s) 单位:分
注:与同组治疗前相比,aP<0.05;与对照组治疗后相比,bP<0.05。
组别 例数 时间 呼吸道症状 活动受限 疾病影响维度 总得分观察组 78 治疗前 56.26±7.59 37.56±5.36 35.67±6.12 41.36±5.13治疗后 26.26±4.26ab 23.12±3.69ab 18.69±4.13ab 22.69±4.03ab对照组 78 治疗前 55.89±7.26 37.11±5.41 35.77±6.48 40.97±5.27治疗后 33.56±4.37a 29.56±3.26a 23.65±4.31a 27.59±4.26a
COPD以气道持续性受限为主要特征,患者气道呈固定性阻塞,长时间抑制呼吸,导致机体长期处于低氧状态,从而加剧肺小动脉痉挛,同时增加血液黏稠度,加大肺循环阻力,诱发肺动脉高压,导致右心室负担加重,最终诱导心肌细胞肥大,形成肺心病[1-2]。血管紧张素Ⅱ参与COPD合并肺心病的发生与恶化,其可加强气道平滑肌与肺血管收缩作用,促进微血管渗透,加剧气道炎性反应[3-4]。卡托普利片属于血管紧张素转换酶抑制剂(AECI),为肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂,其可抑制血管紧张素Ⅰ转化为血管紧张素Ⅱ,进而改善血管痉挛、紧张状态[5]。单硝酸异山梨酯是心力衰竭的常用药,其可激活机体内鸟苷酸环化酶,使得cGMP大量聚集,从而发挥松弛平滑肌,降低肺循环阻力,扩张动静脉,减轻心脏负荷的功效,有效提高肺功能与心功能,本文对照组治疗后肺功能指数与心功能指数均得以显著改善,与马佳等[6]结果一致,说明卡托普利片联合单硝酸异山梨酯在COPD合并肺心病中的疗效。
相关研究表明,除血管紧张素Ⅱ外,醛固酮在COPD合并肺心病的发展中也发挥破坏作用,其可诱发低钾血症、低镁血症,导致心肌细胞电活动异常,诱发猝死、心肌缺血等;还可促进心肌纤维化,造成平滑肌纤维增生、中膜组织增厚等,加重心脏负担;抑制内皮细胞合成一氧化氮(NO)[7]。ACEI、单硝酸异山梨酯对醛固酮的抑制作用是暂时的,并不能有效改变循环中的醛固酮含量,加上“醛固酮逃逸现象”,两药物的有效率仅在20%左右[8]。螺内酯是一种化学结构与醛固酮相似的醛固酮受体拮抗药物,进入人体后可竞争性结合其受体,具有保钾排钠、促进NO酶合成、改善内皮功能、抑制左心室重塑、改善心功能的功效,药物作用持久,可弥补ACEI与单硝酸异山梨酯的不足性,提高治疗有效率[9]。本文观察组治疗后肺功能、心功能改善程度优于对照组,治疗后生活质量更佳,与刘春枝[10]研究发现,螺内酯可显著增加心力衰竭患者心排量、改善其心功能与生活质量的结论相似。
综上所述,在卡托普利片与单硝酸异山梨酯的基础上加服螺内酯可有效加强COPD合并肺心病治疗效果,有效改善心肺功能,提高患者生活质量,值得临床推广。