汽车保险理赔中的欺诈与防范

白玉

(常州工学院机械与车辆工程学院，江苏 常州 213032)

我国自2001年加入WTO以来，汽车产业迎来了快速发展，汽车保有量持续增加，到2016年底达到1.94亿辆。与汽车保有量密切相关的汽车保险市场也越来越大，汽车保险也成为财产保险中最重要的业务险种，保费收入占比超过了70%。保费收入增长的同时，汽车赔付支出也随之增加，而且赔付率居高不下。从具体情况来分析，汽车保险相关人员的道德水准对汽车保险高赔付率有较大影响[1]，特别是汽车保险理赔中的欺诈行为直接推高汽车保险赔付率。北京和上海的保险监管机构根据相关数据估计，车险理赔中约有20%存在欺诈[2]。本文对汽车保险理赔中的欺诈问题进行研究，以防范汽车保险理赔中的欺诈行为。

1 汽车保险业经营情况分析

近年来我国新车的产销都在2 000万辆以上，这使得汽车保险业快速发展，汽车保费迅猛增加。表1中数据为2011—2016年我国汽车保险经营情况。

表1 2011—2016年我国汽车保险经营情况

注：表中数据来源于中华人民共和国国家统计局网站。

从表中数据可以看出，近些年汽车保险业务快速发展，2016年保费收入几乎是2011年的2倍，赔付支出已超过2倍，且多年来赔付率居高不下。2011年为最低，也达到了49.96%。2012、2013年赔付率超过行业公认的55%的安全线；2014—2016年都接近55%的安全线。这说明我国汽车保险业的经营总体上是存在问题的。

据统计，保险欺诈是汽车保险赔付率居高不下的原因之一[3]。汽车保险欺诈是指投保人、被保险人不遵守诚信原则，故意隐瞒保险车辆的真实情况，或歪曲事实，夸大损失程度，或故意制造、捏造保险事故造成保险标的损害，以谋取保险赔偿金的行为。

2 保险理赔一般规范及流程

汽车保险理赔是指被保险车辆在发生保险责任范围内的损失后，保险人依据保险合同对被保险人提出的索赔请求进行处理的行为。汽车保险理赔涉及保险合同双方的权利与义务，必须有一定的规范性，并且保险理赔工作流程中对如何防控风险都应有相应的规定。规范的理赔流程有助于防止保险欺诈行为的发生。一般的汽车保险理赔流程如图1所示。

图1 汽车保险理赔流程

3 汽车保险理赔中对欺诈的识别与防范

保险理赔的基础是现场查勘，规范的现场查勘及定损是防止保险欺诈的重要环节。被保险汽车发生了交通事故，就会涉及车辆保险的理赔。准确的现场查勘和定损能有效防止保险欺诈的发生。因此，在查勘定损环节，做好对保险欺诈的识别和防范工作尤为重要。

3.1 加强信息识别

大多数学者认为，保险欺诈是保险合同下的信息不对称所导致的道德风险[4]。因此查勘定损人员首先应该对影响机动车保险定损的信息真伪进行甄别，如：驾驶员、被保险人、被保险车辆的信息，出险时事故现场的信息等，避免保险欺诈的产生。

3.2 重视小额索赔欺诈案件

车险有别于其他财产险，不仅保险标的种类繁多，被保险人众多且差异大，而且车辆出事故的频率高。因此，一般保险公司对于小额赔付案件，采用的是快速理赔，由汽车4S店等维修定点企业提供事故车的车损图片，被保险人提供相关索赔单证，保险公司不进行现场查勘，即予以理赔。这就给保险欺诈以可乘之机，致使小额欺诈案件时有发生，累积起来会给保险公司带来巨额损失。因此，保险公司对小额索赔也要进行随机抽检，必要时进行现场查勘，以防止小额索赔欺诈，减少车险理赔损失。

3.3 重视第一现场

现场查勘是防保险欺诈的重要环节，由于机动车具有较强的流动性，保险欺诈通常会避开第一事故现场，这样查勘人员就无法从第一现场获取识别欺诈的痕迹等证据，加大了查勘定损的难度。另外，车险事故发生后，为保证道路交通的畅通，一些地方保险监管机构出台规定，对于一定金额以下的交通事故，在拍照留存证据后，可自行撤离事故现场。在这种情况下，保险公司未进行现场查勘，而是根据现场照片进行赔付，对于存在欺诈的保险索赔就很难鉴别。因此，第一现场查勘对于保险欺诈的防范具有重要意义，尤其是对现场查勘中发现疑点的案件，一定要进行深入查勘，积极询问相关人员收集证据，甄别车辆损失事故的真实性。此外，查勘人员在接到报案后要迅速反应，及时到达第一现场，使保险欺诈者无充分的准备时间，将保险欺诈案件消灭在萌芽中。

4 车险典型案例分析

近几年，随着我国机动车保有量的快速增长，机动车保险欺诈的数量呈上升趋势，给财产保险公司造成巨额经济损失，也影响保险业的健康发展，同时对社会的经济秩序带来负面影响。从车险理赔的实践看，机动车保险欺诈方式方法呈现出多样化的特点，各大保险公司在收获利润的同时，也深深地被各种保险欺诈现象所困扰。

案例1：痕迹不符

被保险人报案称倒车碰撞铲车，但从碰撞痕迹、角度及现场环境看，疑似为铲车碰撞标的车，因铲车无保险，因此以标的车名义向保险公司报损。查勘员到达现场后，两车驾驶员皆在现场，经认真核实情况，存在铲车碰撞标的车的嫌疑，随后联系调查公司处理。调查公司人员到现场经过多方走访调查，证实是铲车碰撞标的车，减少了保险公司的不必要赔付。另有一双车事故，标的车丰田陆地巡洋舰与三者车飞度碰撞，标的车前保险杠变形凹陷，与三者车前门整面碰撞受力不符，三者车前门仅油漆擦伤，未见变形，痕迹不符。经核实两案均属骗保行为，保险公司予以拒赔处理。

案例2：保险杠重复理赔

对于标的车出险后保险杠定损更换，目前保险杠更换尺度较松现象比较普遍。例如，修理厂发现只是保险杠靠近雾灯位置有轻微损伤，可以修复，且外部有雾灯罩装饰，不影响外观及使用，修理厂实际上并未更换，而是修复后再次索赔，造成重复理赔的现象。

案例3：酒驾掉包

保险公司下午4点接到报案：标的车凯迪拉克撞电线杆，车头损失严重。查勘员第一时间赶到现场，拍摄了现场环境及车辆损失。根据现场路况分析，道路上行驶一辆车还是相对宽敞，若行驶速度不快的话，发生碰撞可能性极低。该车晚上12点出险，翌日下午4点车主报案，高风险时段出险且非第一时间报案。查勘员通过查看出险驾驶员通话记录，发现其出险后与一电话号码频繁联系，于是查勘员判断该案极有可能是驾驶员调包，立即联系调查人员到现场协助调查。经详细调查后发现，该车涉嫌驾驶人员饮酒后出险调包的行为。在查勘员和调查人员共同努力下，掌握了大量证据，最终被保险人在证据面前不得不放弃了索赔。本案仅标的车的损失就达7万余元。该案查勘员以敏锐的洞察力和积极负责的工作态度为保险公司减少了不必要的损失，同时也再次体现出现场查勘的重要性。

案例4：配件以次充好

标的车宝马525Li前部受损，拆解后发现标的车前制动执行器总泵破损开裂。由于制动总泵为涉及安全的电子部件，且仪表上ABS灯已点亮，电子电路也有受损，该车定损方案为更换制动总泵无疑义。但是在回勘环节中发现，更换后的制动总泵存在一定问题。第一，制动总泵无包装；第二，制动总泵上的标签印刷字体粗糙；第三，标签产地和制动总泵上面的产地不一致。通过以上3点可以判断制动总泵非正厂配件，遂将案件做退回处理，要求定损人员根据新件的品质结合报价再次核实准确价格。车险理赔中零配件价格定损、报价、核价的准确与否直接影响车险赔付。

通过对汽车保险诈骗案例的分析，我们认为，保险公司需要做好以下工作来防止保险欺诈的发生。

1)保险公司需要对已经发生的汽车保险欺诈典型案件做定性和定量分析[5]，找出保险欺诈的来源和根本原因，制订防保险欺诈的措施，并对保险理赔系统和理赔业务流程进行优化。

2)保险公司应加强信息共享平台建设，实现保险公司内部信息共享，保险公司与监管部门、交警部门及维修企业信息互通，并保证信息畅通。

3)保险公司应成立专门的反欺诈部门，对理赔案件进行质检抽查，对检出问题的案件进行反馈与跟踪，尤其是对夜间现场案件和万元以下案件加大质检率，减少保险欺诈案件的发生。

4)保险公司应注重提高车险从业人员职业素质，提高理赔人员对保险欺诈案件的识别能力，增加理赔人员的理赔经验，从而减少保险欺诈的发生。

5)利用新闻媒体的介入普及反欺诈知识、提高公众反欺诈意识，让公众意识到保险欺诈不仅危害保险公司的利益，同时也会损害汽车保险消费者自身的权益。一方面充分发挥公众的监督作用，另一方面保险欺诈的后果也将对公众也起到警示作用。

5 AI技术在汽车保险防欺诈中的应用

随着人工智能(AI)时代的到来，人工智能进入保险业，保险公司开始尝试将人工智能应用于保险理赔的各个环节，人工智能在客服、核保理赔、反欺诈等相对标准化的业务上，可以提供非常大的支持。例如：利用AI技术模拟车险定损流程，通过算法识别事故照片，给出包括受损部件、维修方案及维修价格在内的定损结果，定损过程方便快捷；在防范骗保方面，保险公司对人脸、语音和行为进行识别，利用医疗、公安和交通的数据联网，通过人工智能分析理赔数据，形成一定规则，有利于防范骗保。运用图片识别、机器学习等技术，在定损速度、精准定价和风险把控上对传统定损流程进行优化升级，大大减少由于人为因素造成的保险欺诈识别失败的可能，减少保险欺诈的发生。

6 结语

汽车保险业在将来一段时间内还将快速发展，在汽车保险理赔中存在的保险欺诈而导致的高赔付率问题应该引起各保险公司的足够重视。本文从理赔流程、现场查勘及定损、典型欺诈案例的分析等方面对汽车保险理赔中的欺诈行为进行了研究，对规范保险市场，防止汽车保险理赔中的欺诈，促进汽车保险业的健康发展有积极作用。