PDCA循环在门诊中药调剂质量管理中的应用

（山东中医药大学附属医院药学部，山东 济南 250011）

PDCA循环又称戴明循环[1]，亦称质量管理工作循环，是管理学中的一个通用模型，是能使任何一项活动有效进行的一种合乎逻辑的工作程序。目前在医院各管理领域广泛应用[2-4]，分为计划 P（plan）、实施 D（do）、检查 C（check）、处理 A（action） 4个阶段。

中药调剂指药师按照医师临床处方开列的药物，准确地为患者配制药品的操作技术，直接关系到医院预防、医疗、保健等任务的完成与患者用药的安全有效。调剂质量高低不仅取决于调剂人员的素质，更直接依赖于管理的水平，尤其是调剂质量管理的方法。某医院将PDCA循环运用于全面的中药调剂质量管理中，通过观察研究，不断发现工作中的薄弱环节，加以总结并改进，形成标准的运用体系，取得了良好的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取某省级三级甲等中医院门诊中药房开展试验，该中药房一共配备65名药学专业技术人员，其中副主任药师1名，主管中药师8名，中药师16名，中药士40名。共分为7个调剂组，每组1人负责刷卡审核，1人负责装药，1名主管药师负责复核。将该药房2016年7月1日～2016年12月31日中药房发放药品设为对照组，2017年1月1日～2017年6月30日实施PDCA循环管理方法后发放药品设为试验组，比较用PDCA循环法管理中药房药品发放前后的药方审核正确率、药品调配正确率、药品复核出的差错率。

1.2 方法

对照组依照临床医师开具电子处方、药师审方、处方调配、复核、发药的流程进行调剂发药。试验组将PDCA循环运用于全面的中药调剂质量管理中，严格依据《处方管理办法》和“四查十对”的制度完成处方的审方、调剂以及复核，依据《中药饮片管理规范》及《药品管理法》的相关规定，按照PDCA循环的4个阶段、8个步骤进行评价质量持续改进[5-7]。

1.2.1 计划（P）阶段

1.2.1.1 现状调查及原因分析 依据PDCA循环管理方法，调查分析2016年下半年的中药房的药品调剂及发放情况。药学部成立专门的质量管理小组，通过文献检索、问卷调查（患者、医师、药师）、专家访谈等方法，从医师、药师、设备、环境等 4个特性要素绘制鱼骨图（见图1）[8]，分析原因如下。

图1 门诊中药处方差错原因分析图

（1）医师因素 ① 医师开具的手写处方字迹潦草不清，学生对照手写处方输入医院信息系统（简称HIS系统）时，出现各种错误，如杏仁与枣仁，黄芩与黄芪等；② 有些医生对处方应付不太了解，不知所开药物药房应付何炮制品种，如医师开具白术，药房应付生白术，医生用药意图可能与药房实际配付品种不一致；③ 药品随意代用，同一种饮片的不同炮制品之间互相替代；④ 出现超量或配伍禁忌的情况，医师没有双签字。

（2）药师因素 ① 因为药师业务不熟练或责任心不强，名称或性状相似的饮片调配时易出现错误；未按照处方应付，误将炮制品调配成生品；② 中药调配工作单调、繁重、环境条件差，调配人员工作易疲劳及倦怠，出现漏味或错味现象[9]；③ 同一张处方两人甚至多人同时调配时，重复称取或遗漏药味；④ 调配时不认真，分剂时马虎，未严格按照每剂药总量误差率不得超过±5 %的要求，造成分剂不均匀；⑤ 调配后复核人员不认真或复核流于形式；⑥ 药师复核完后，未仔细核对患者信息而将药物发错。

（3）环境因素 ① 患者过多，等候时间较长，造成环境嘈杂，影响药师注意力；② 药师为减少患者候药时间，调配速度加快，易出现差错；③ 患者咨询时，造成药师分心，出现差错。

（4）设备因素 ① 打印机出现异常，导致纸质处方信息有缺漏；② HIS系统不完善，无法通过系统设置自动提醒医师处方存在超剂量或配伍禁忌；③ 药房无自动叫号发药系统，发药时易出现错误；④ 称量器具未校正，造成总量或分剂量误差。

1.2.1.2 制订目标对策 药学部质量管理小组整理并归纳中药房的常见差错，分析各种差错发生的原因，严格依据各种制度规定执行，将责任落实到药房的每一人员，强化工作人员的责任意识。

（1）针对医师 对医师电子处方操作程序进行反复培训，对于返聘的老专家，加配医师助理。加强医师和药师的沟通，使医师熟悉处方应付、超量、配伍禁忌等知识，对于经常出现的问题，加大对医师的宣教。

（2）针对药师 ① 加强药师《药品管理法》、《处方管理办法》、《中药饮片管理规范》等法律法规的学习及培训并定期考核，提高专业素养，熟悉常用中药饮片的性能及鉴别知识。② 严格执行“四查十对”的要求，加强中药处方的核对与付发制度，完善调剂过程的审核、复核制度[10]。认真审核处方，看是否存在配伍禁忌、超量、药名错误等；调配时要精确称量，每剂误差率≤±5 %，按照处方应付给付中药，避免出现“十八反”、“十九畏”等配伍禁忌[11]；严格执行复核制度，重点审核药味数量、中药质量、配伍禁忌和脚注等；发放中药时要核对患者信息，确认无误后方可发出，并告知患者服用方法及注意事项[12]。③ 制订相应的奖惩制度，充分调动调剂人员的积极性，增强责任心和风险意识。④ 根据药师习惯和药物性质合理安排斗谱，遵循饮片形态相近分开摆放的原则。

（3）针对环境和设备 ① 采用排队叫号系统，减少患者排队等候时间；② 在门诊患者取药高峰时段，增设发药窗口分流患者；③ 设立专门的用药咨询窗口，进行用药指导并解答患者的各种疑问；④ 完善HIS系统，通过系统设置自动提醒医师处方存在超剂量或配伍禁忌等问题；⑤ 调剂用的戥秤等经过质监局检验合格后方可使用并定期校验。

1.2.2 实施（D）阶段 针对门诊中药调剂存在的问题，药学部在中药房组建一支质量检查小组，组织人员培训，完善各项规章制度，定期对中药房日常运行状况进行监管，严格规范处方审核、调配、复核、发药等程序，降低差错事故的发生，保障患者的用药安全。

（1）组织培训 医务处定期对临床科室医师及实习学生进行HIS系统操作培训；药学部开展职工理论知识学习和技能培训，提高中药调剂人员的业务水平，保证中药调剂质量。

（2）完善各项规章制度 制定中药饮片采购、药库管理制度，建立饮片装斗、处方审核、调配、复核、发药等岗位标准操作规程，经培训后严格执行，规范审方、调配、复核等关键环节。

（3）定期检查 药学部质量检查小组每月定期检查各岗位工作情况，并记录。详细登记差错事故，组织人员认真分析出现差错的原因，总结分析差错的经验，指导日后中药调配工作。

（4）完善信息系统 由微机中心在规定时间内将HIS系统需要实现的功能加以补充和完善。

1.2.3 检查（C）阶段

1.2.3.1 检查医师、药师培训学习的课件、签到表等。

1.2.3.2 药学部质量检查小组每月定期检查各岗位制度及标准操作规程实施情况，并记录。

1.2.3.3 检查计划执行的结果 检查药师处方审核及执行“四查十对”的情况，抽查中药调剂质量及中药饮片质量，记录检查结果。

1.2.3.4 统计调配差错率 统计药师复核出的差错，分析差错原因并责任到人，避免差错再次发生。

1.2.3.5 对差错事故等采取处罚措施，增强药房工作人员的责任心。

1.2.4 处理（A）阶段 总结PDCA循环管理的经验教训，分析、评定各成员，检查整改效果并分析原因，在新的基础上提出新的要求与措施，肯定成功经验，形成标准化，补充有关标准和制度并做出新规定。巩固已取得的成果，将有效对策列入标准化内容，保持成果的持续性；对于这一循环未解决的问题和存在的不足，提出改进措施，移交下一个PDCA循环解决[13]。

2 统计学方法

采用SPSS18.0统计软件进行数据处理，样本率比较采用U检验，P＜0.05表示具有统计学意义。

3 结果

结果见表1。由表1可见，经PDCA循环管理干预后，试验组中药饮片的审核正确率、调配正确率和复核查出差错率均明显优于对照组，比较两组差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 实施PDCA循环前后中药饮片调剂质量比较

4 讨论

PDCA是一个阶梯式循环的管理工具，可最大限度找到原因，实施对策，改进质量[14]。本次研究通过理论研究和对中药调剂质量的调查，创建了PDCA循环理论在医院中药调剂质量管理中的运用流程并在药房实证研究，减少了调剂差错发生，形成了质量管理的良性循环体系，提高了调剂人员的素质。本次研究中，观察组处方审核正确率和调配正确率高于对照组，复核差错率则低于对照组，达到了预期效果。

限于时间关系，本研究只仅完成了一次循环，对于中药中药调剂质量一个方面进行干预，但调剂质量管理是个长期过程，有待于持续干预，以全面提高中药调剂质量和药学人员的专业水平。

因本药房为7个窗口，由微机系统自动按照处方张数给各组分配处方，患者缴费后查询，然后到相应的窗口刷卡取药即可。此种模式在一定程度上可防止患者自行选择窗口导致的混乱，但因每张处方剂数、药味等不同，加之每组人员安排不尽相同，所以会造成各组患者候药时间相差很大的情况，产生投诉。下一步，可通过查找此类问题发生的原因，拟考虑改变现有处方分配方式，由张数分配变为点数（药味数×剂数）分配；根据各组未调配张数多少分配处方，保证各组动态处方一致；安排工作人员错时上下班（患者取药高峰期多安排调剂人员上班，患者较少时可安排人员休息，保证调配人员精力充沛）等方面着手，利用PDCA循环解决此问题。将PDCA循环运用于中药房的全面管理中，充分发挥其管理优势，使院内中药房的日常运作向条理化、系统化与科学化方向发展[15]，对于提升医院医疗质量，减少医患冲突有积极的意义。