文/陈丽萍
视觉发育正常者,两眼分别用黄斑中心凹去注视,形成正常的双眼单视。但视觉发育异常的患者,在单眼注视的情况下,使用视网膜哪一部分去注视呢?有可能仍然是中心凹,也有可能是中心凹之外的一点。用黄斑中心凹之外的部位去注视,则形成偏心注视EF (Ecenter Fixation)。EF不仅与弱视患者视力低下有关,而且对于有斜视的双眼视异常患者,EF影响着客观斜视角的测定。由于偏心注视是单眼现象,在做交替遮盖检查时,注视物像不会投射到偏斜眼的中心凹处而是停留在EF偏心注视点,导致测量的客观斜视角与真实的客观斜视角不同,因此在进行交替遮盖测定客观斜视角时必须先进行注视性质的检查,然后利用偏心注视量对客观斜视角的角度大小进行调整,来获得真实的客观斜视角。但需要注意,并不是所有的斜视患者都存在偏中心注视,大多数斜视患者单眼可仍然为中心凹注视。通过下图,可了解斜视患者中心注视和偏心注视的区别。
图1 中心凹注视的右眼内斜视患者单双眼注视时的视网膜投射光路图
图2 偏心凹注视的右眼内斜视患者单双眼注视时的视网膜投射光路图
从图中可以看出,对于偏心注视是在单眼注视的状态下发生的,双眼注视时,外界注视物不一定成像在偏心注视点上;但当单眼注视时,物像不落在中心凹,而是其外的一点——偏心注视。
图3
图4
对于偏中心注视的检查,首先要明确是哪只眼存在偏心注视;然后要关注偏心注视的部位即视网膜部分用于注视物体;最后确定偏心注视的幅度和稳定性,即偏心注视点离视网膜中心凹距离有多远,是稳定的还是不稳定的。
相对于中心凹,注视部位如图3可以分为:SN:鼻上方;ST:颞上方;IN:鼻下方;IT:颞下方以及游走多部位联合。
大多数情况下,偏心注视的方向和斜视的方向一致:内斜视形成鼻侧偏心注视,外斜视形成颞侧偏心注视。在极少数情况下也可形成与斜视方向不一致的矛盾性偏心注视,通常幅度较小,可用棱镜度来表示。偏心注视于与视力有密切的关系,EF 离中心凹越远,视力降低越严重。大多数的EF 都属于不稳定性的偏心注视,易于治疗;稳定性的偏心注视不多见,但治疗起来很困难。
眼底镜检查是常用的检查方法,要选用如图4视标进行,投射该刻度视标到眼底,嘱患者注视视标中心,通过中心凹反光与视标刻度线的关系,判断患者用于注视的视网膜部位,是一个非常客观的检查方法。值得注意的是:在进行检查的时候,不要忘记遮盖另一只眼睛;先对非弱视眼进行检查,然后检查弱视眼,且要重复多次检查以最终确定判断结果。如图5的位置关系,为中心注视;图6右眼偏心注视鼻侧3△;图7偏心注视颞侧2△。
图5 右眼中心注视
图6 偏心注视鼻侧3△
图7 偏心注视颞侧2△
由于偏心注视点缺少锥细胞,所以偏心注视患者的视力较为低下,形成偏中心注视性弱视。但并非所有弱视患者存在偏心注视,通常偏心注视只发生于一眼,常发生于斜视性弱视的患者中,约占斜视人群的60%~80%,屈光不正性和屈光参差性弱视很少出现偏心注视。
可以根据下列公式进行EF预测:
例如: EF=2△Pd;所以,MAR= 2+1=3;20/X=1/(3 MAR);所以单独从偏心注视的角度考虑,视力降低为20/60=0.3。
在视网膜对应的检查中,常常要考虑主观斜视角和客观斜视角以及异常角的大小,从而判断视网膜是否对应正常。由于偏心注视属于单眼现象,在客观斜视角测定时,执行的是交替遮盖,患者始终一只眼暴露于注视物,没有双眼注视的机会,所以偏心注视会影响客观斜视角的大小。但主观斜视角测定时,患者需要在双眼注视的状态下进行,关注的是两眼的对应点,因此主观斜视角度不受偏心注视EF的影响。
偏心注视对于不同类型斜视患者如何影响客观斜视角的判断?通过图8、图9 的图示进行分析:内斜视患者通常有鼻侧EF,外斜视患者则有颞侧EF。由于EF的影响,真实的客观斜视角度的大小必须通过EF的量对客观斜视角进行调整。
内斜视:由于外界物体要在眼底视网膜成像,必须经过结点,不发生光线的偏折,所以对于内斜视的患者,发生的偏心注视点在中心凹的鼻侧,形成鼻侧EF。从图8中可以看到:①对于内斜视患者ESO:鼻侧偏中心注视;②真实的客观斜视角=测定的客观斜视角+EF偏心注视量;③主觉斜视角与注视性质无关。
图8 EF 对内斜视患者客观斜视角的影响分析图
外斜视:从图9中可以看到:①对于外斜视患者Exo:颞侧偏中心注视;②真实的客观斜视角=测定的客观斜视角+EF偏心注视量;③主觉斜视角与注视性质无关。
图9 EF 对外斜视患者客观斜视角的影响分析图
偏心注视对视网膜对应检查后像法的影响:偏心注视的确可对后像可产生影响,在偏心注视下,如何根据后像来判断视网膜对应情况?如图10中患者通过交替遮盖发现有25 棱镜度的右眼内斜,同时右眼有5棱镜度的鼻侧偏心注视,后像检查反应如图10C所示。后像检查中,患者右眼产生垂直后像,但双眼后像叠加时,报告垂直后像在水平后像中心位的右侧5cm(测试在1米处进行),这是一个正常视网膜对应的表现。
图10 后像检查结果示意图
由图11分析可知后像照射的是偏心点EF,EF 恰好在中心凹的鼻侧5棱镜度处,若患者仍然是正常对应,左右眼的中心凹对应,右眼中心凹应该注视在水平后像的缺口处,这样EF点处于对应点中心凹的鼻侧,因此产生的后像就会投射到颞侧5棱镜度的地方。如果患者报告完美的十字交叉如图10A,由图12 分析可知此时是偏心注视点EF的后像和水平后像的缺口重合,此时左眼中心凹和右眼的EF点对应,而并非中心凹,说明是异常网膜对应。通过异常角的大小来判断视网膜对应关系:真实的异常角大小A true=测定的异常角大小(A measured)+EF值(E)。
图11 NR w/EF 异常角=0
图1 1中正常视网膜对应,异常角大小为0=5temp+5Nasal=-5+(+5)=0(5temp 为垂直后像向颞侧的偏离度;5nasal为偏心注视点向鼻侧偏移的量)。
图12 ARC w/EF 异常角=+5
图12中异常视网膜对应,异常角大小为+5=0+5Nasal=常角=0+5=+5度(0垂直后像偏离角度;5nasal 为偏心注视点向鼻侧偏移的量)。❑