偏心注视及其对视网膜对应检查的影响

文/陈丽萍

视觉发育正常者，两眼分别用黄斑中心凹去注视，形成正常的双眼单视。但视觉发育异常的患者，在单眼注视的情况下，使用视网膜哪一部分去注视呢？有可能仍然是中心凹，也有可能是中心凹之外的一点。用黄斑中心凹之外的部位去注视，则形成偏心注视EF （Ecenter Fixation）。EF不仅与弱视患者视力低下有关，而且对于有斜视的双眼视异常患者，EF影响着客观斜视角的测定。由于偏心注视是单眼现象，在做交替遮盖检查时，注视物像不会投射到偏斜眼的中心凹处而是停留在EF偏心注视点，导致测量的客观斜视角与真实的客观斜视角不同，因此在进行交替遮盖测定客观斜视角时必须先进行注视性质的检查，然后利用偏心注视量对客观斜视角的角度大小进行调整，来获得真实的客观斜视角。但需要注意，并不是所有的斜视患者都存在偏中心注视，大多数斜视患者单眼可仍然为中心凹注视。通过下图，可了解斜视患者中心注视和偏心注视的区别。

图1 中心凹注视的右眼内斜视患者单双眼注视时的视网膜投射光路图

图2 偏心凹注视的右眼内斜视患者单双眼注视时的视网膜投射光路图

从图中可以看出，对于偏心注视是在单眼注视的状态下发生的，双眼注视时，外界注视物不一定成像在偏心注视点上；但当单眼注视时，物像不落在中心凹，而是其外的一点——偏心注视。

1 偏心注视的检查

图3

图4

对于偏中心注视的检查，首先要明确是哪只眼存在偏心注视；然后要关注偏心注视的部位即视网膜部分用于注视物体；最后确定偏心注视的幅度和稳定性，即偏心注视点离视网膜中心凹距离有多远，是稳定的还是不稳定的。

相对于中心凹，注视部位如图3可以分为：SN：鼻上方；ST：颞上方；IN：鼻下方；IT：颞下方以及游走多部位联合。

大多数情况下，偏心注视的方向和斜视的方向一致：内斜视形成鼻侧偏心注视，外斜视形成颞侧偏心注视。在极少数情况下也可形成与斜视方向不一致的矛盾性偏心注视，通常幅度较小，可用棱镜度来表示。偏心注视于与视力有密切的关系，EF 离中心凹越远，视力降低越严重。大多数的EF 都属于不稳定性的偏心注视，易于治疗；稳定性的偏心注视不多见，但治疗起来很困难。

眼底镜检查是常用的检查方法，要选用如图4视标进行，投射该刻度视标到眼底，嘱患者注视视标中心，通过中心凹反光与视标刻度线的关系，判断患者用于注视的视网膜部位，是一个非常客观的检查方法。值得注意的是：在进行检查的时候，不要忘记遮盖另一只眼睛；先对非弱视眼进行检查，然后检查弱视眼，且要重复多次检查以最终确定判断结果。如图5的位置关系，为中心注视；图6右眼偏心注视鼻侧3△；图7偏心注视颞侧2△。

图5 右眼中心注视

图6 偏心注视鼻侧3△

图7 偏心注视颞侧2△

由于偏心注视点缺少锥细胞，所以偏心注视患者的视力较为低下，形成偏中心注视性弱视。但并非所有弱视患者存在偏心注视，通常偏心注视只发生于一眼，常发生于斜视性弱视的患者中，约占斜视人群的60%～80%，屈光不正性和屈光参差性弱视很少出现偏心注视。

可以根据下列公式进行EF预测：

例如： EF=2△Pd；所以，MAR= 2+1=3；20/X=1/（3 MAR）；所以单独从偏心注视的角度考虑，视力降低为20/60=0.3。

2 偏心注视对斜位角检查的影响分析

在视网膜对应的检查中，常常要考虑主观斜视角和客观斜视角以及异常角的大小，从而判断视网膜是否对应正常。由于偏心注视属于单眼现象，在客观斜视角测定时，执行的是交替遮盖，患者始终一只眼暴露于注视物，没有双眼注视的机会，所以偏心注视会影响客观斜视角的大小。但主观斜视角测定时，患者需要在双眼注视的状态下进行，关注的是两眼的对应点，因此主观斜视角度不受偏心注视EF的影响。

偏心注视对于不同类型斜视患者如何影响客观斜视角的判断？通过图8、图9 的图示进行分析：内斜视患者通常有鼻侧EF，外斜视患者则有颞侧EF。由于EF的影响，真实的客观斜视角度的大小必须通过EF的量对客观斜视角进行调整。

内斜视：由于外界物体要在眼底视网膜成像，必须经过结点，不发生光线的偏折，所以对于内斜视的患者，发生的偏心注视点在中心凹的鼻侧，形成鼻侧EF。从图8中可以看到：①对于内斜视患者ESO：鼻侧偏中心注视；②真实的客观斜视角=测定的客观斜视角+EF偏心注视量；③主觉斜视角与注视性质无关。

图8 EF 对内斜视患者客观斜视角的影响分析图

外斜视：从图9中可以看到：①对于外斜视患者Exo:颞侧偏中心注视；②真实的客观斜视角=测定的客观斜视角+EF偏心注视量；③主觉斜视角与注视性质无关。

图9 EF 对外斜视患者客观斜视角的影响分析图

偏心注视对视网膜对应检查后像法的影响：偏心注视的确可对后像可产生影响，在偏心注视下，如何根据后像来判断视网膜对应情况？如图10中患者通过交替遮盖发现有25 棱镜度的右眼内斜，同时右眼有5棱镜度的鼻侧偏心注视，后像检查反应如图10C所示。后像检查中，患者右眼产生垂直后像，但双眼后像叠加时，报告垂直后像在水平后像中心位的右侧5cm（测试在1米处进行），这是一个正常视网膜对应的表现。

图10 后像检查结果示意图

由图11分析可知后像照射的是偏心点EF，EF 恰好在中心凹的鼻侧5棱镜度处，若患者仍然是正常对应，左右眼的中心凹对应，右眼中心凹应该注视在水平后像的缺口处，这样EF点处于对应点中心凹的鼻侧，因此产生的后像就会投射到颞侧5棱镜度的地方。如果患者报告完美的十字交叉如图10A，由图12 分析可知此时是偏心注视点EF的后像和水平后像的缺口重合，此时左眼中心凹和右眼的EF点对应，而并非中心凹，说明是异常网膜对应。通过异常角的大小来判断视网膜对应关系：真实的异常角大小A true=测定的异常角大小（A measured）+EF值（E）。

图11 NR w/EF 异常角=0

图1 1中正常视网膜对应，异常角大小为0=5temp+5Nasal=-5+（+5）=0（5temp 为垂直后像向颞侧的偏离度；5nasal为偏心注视点向鼻侧偏移的量）。

图12 ARC w/EF 异常角=+5

图12中异常视网膜对应，异常角大小为+5=0+5Nasal=常角=0+5=+5度（0垂直后像偏离角度；5nasal 为偏心注视点向鼻侧偏移的量）。❑