肝病患者细菌性血流感染的临床与实验室特点分析

刘 明，崔恩博，贾天野，陈素明，张树永，鲍春梅，曲 芬

随着临床各种免疫抑制及抗菌药物的广泛使用，细菌性血流感染的发病率和耐药率呈现不断上升趋势[1-2]，病死率因患者的基础疾病及救治程序不同等差别较大，新西兰、美国及欧洲报道细菌性血流感染病死率为18.4%～41.1%[3-5]；中国的状况更加严重，败血症的病死率达到33.5%～48.7%[6-7]，救治成功的关键与正确抗感染治疗的开始时间密切相关[8]。因此快速诊断血流感染成为临床救治成功的关键，也是医学界关注的焦点。血培养被认为是细菌性血流感染诊断的 “金标准”[9-10]。本文探讨细菌性血流感染的临床及病原微生物学特征，为临床早期正确诊疗提供指导。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2016年1月1日—12月31日期间在本院住院的肝病患者发生细菌性血流感染者425例，除外同一患者同一部位的重复分离株，同时排除复数菌及污染菌感染的病例（包括血培养阳性报警时间超过48 h、与临床症状不符合、多培养瓶仅1瓶报警、致病性弱的病原等综合分析判断）。分析患者感染的临床表现，实验指标包括：WBC及中性粒细胞百分比（percentage of neutrophil cells, NE%）、CRP（正常参考区间0.068～8.200 mg/L）、降钙素原（procalcitonin，PCT），（正常参考区间0～0.5 ng/ml）。院内感染的诊断标准为住院48 h后发生的感染[11]。

1.2 仪器与试剂 采用BacT/ Alert 3D全自动血培养微生物检测仪（法国梅里埃公司生产）及配套的血培养瓶进行血培养。血培养阳性报警后，使用血平板和中国蓝平板传种，VITEKⅡ微生物鉴定系统及药物敏感性（药敏）系统（法国梅里埃公司生产）进行细菌鉴定及药敏测定，药敏测定选择抗生素种类及判断标准依据美国临床与实验室标准化协会标准[12]；质控菌株为大肠埃希菌ATCC 25922和金黄色葡萄球菌ATCC 29213。血细胞分析采用XN-2000全血细胞自动分析仪（日本希森美康公司生产）及配套试剂测定， CRP采用AU5800全自动生化仪（日本奥林巴斯公司生产）及配套试剂测定，PCT采用罗氏E601电化学发光免疫分析仪（瑞士罗氏公司生产）及配套试剂测定。1.3 标本采集及鉴定药敏 抗菌药物治疗前，以患者正在发冷发热时或使用抗菌药物前30 min严格无菌操作，抽取静脉血标本20 ml床旁分别接种需氧与厌氧血培养瓶，同时抽取3～5 ml于干燥管及2 ml于EDTA-K2抗凝血管内，分别测定CRP、PCT、WBC及NE%。血培养阳性报警后，接种血平板和中国蓝平板；培养的纯菌落使用VITEKⅡ微生物鉴定系统及药敏系统进行细菌的鉴定与药敏。

1.4 统计学处理 采用CHISS软件进行统计分析，均数比较采用成组t检验；计数资料比较用四格表χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般情况 单菌种细菌性血流感染患者425例全部是肝病患者，包括肝炎肝硬化236例，肝癌81例，重症肝炎51例，酒精性肝硬化28例，自身免疫性肝炎肝硬化8例，肝脓肿6例，肝豆状核变性肝硬化5例，药物性肝硬化4例，原发性胆汁性肝硬化3例，其他肝病3例。患者年龄12～85岁，平均年龄（48.82±18.19）岁，以40～60岁年龄组最多（53.65%）；男性是女性的2.83倍（314例∶111例），院内感染309例（72.71%）；425例细菌性血流感染患者住院前3位科室分别为重症监护病房81例（19.06%），肝胆外科39例（9.17%），肝脏肿瘤科26例（6.12%），其余肝脏肿瘤放射治疗科25例（5.88%），肝衰竭诊疗中心23例（5.41%），肝脏移植科19例（4.47%）。

2.2 临床特征 425例细菌性血流感染患者的主要临床表现包括发热、寒战、休克。其中革兰阴性菌感染患者发热体温平均为（38.66±1.44）℃，革兰阳性菌感染患者发热体温平均为（37.63±0.95）℃，差异有统计学意义（P＜0.05）；发热伴寒战172例（40.47%），发生感染性休克者73例（17.18%），同时合并腹膜炎214例（50.35%），各种临床表现的发生率革兰阴性菌感染者均明显高于革兰阳性菌感染者（详见表1）。各种菌引起感染性休克的例数依次为：大肠埃希菌16株，肺炎克雷伯菌14株，肠杆菌属3株，肠炎沙门菌2株，金黄色葡萄球菌5株，链球菌属4株，屎肠球菌3株。

表1 革兰阴性菌与革兰阳性菌血流感染患者临床特征比较Table 1 Comparison of clinical characteristics between Gram negative bacteria and Gram positive bacteria

2.3 病原菌的分布 425例细菌性血流感染患者主要病原菌包括革兰阴性菌226例（53.18%），革兰阳性菌199例（46.82%）。最常见的革兰阴性菌为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、粘质沙雷菌、肠炎沙门菌和鲍曼不动杆菌；革兰阳性菌为凝固酶阴性葡萄球菌、屎肠球菌、金黄色葡萄球菌、唾液链球菌和无乳链球菌。见表2。

2.4 其他感染指标 425例细菌性血流感染患者检测的其他感染指标包括CRP、PCT、WBC及NE%。革兰阴性菌与革兰阳性菌感染患者的异常率分别是：CRP为98.23%和94.47%，PCT为87.17%和74.87%，WBC为72.57%和21.11%，NE%为94.70%和82.91%。革兰阴性菌与革兰阳性菌感染患者各感染指标检测结果比较，CRP、PCT、WBC及NE%水平比较差异具有统计学意义（P均＜0.05）（见表3）。

2.5 病原菌耐药性 血流感染革兰阴性菌对抗菌药物的耐药率氨苄西林最高，为80.50%，其他依次为复方新诺明、氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林和头孢曲松；革兰阳性菌对抗菌药物的耐药率红霉素最高，为73.20%，其他依次为青霉素、苯唑西林、克林霉素和环丙沙星，详见表4。

表2 425例细菌性血流感染患者的分布及构成Table 2 Distribution and constituent ratio of 425 cases with bacterial bloodstream infections

表3 血流感染革兰阴性菌与革兰阳性菌感染患者指标比较Table 3 Comparison of infection indicators between Gram negative bacteria and Gram positive bacteria in bloodstream infections

表4 细菌性血流感染患者病原菌对抗生素的敏感性[株(%)]Table 4 Pathogen sensitivity to antibiotics in patients with bacterial bloodstream infections [strains(%)]

3 讨 论

细菌性血流感染是临床常见的重症感染之一，近年来随着侵入性治疗等技术的普遍开展及免疫抑制剂的广泛使用，细菌性血流感染率呈现上升趋势[13]。本研究全部为肝病患者，以肝炎肝硬化、肝癌和重症肝炎为主，这类重症肝病患者由于宿主防御功能的下降与单核巨噬细胞系统严重受损、WBC粘附趋化与吞噬功能降低，同时，由于肝病患者肠道细菌的迁移、腹穿等技术操作使微生物侵袭机会增多。血流感染是肝病患者死亡的危险因素，认识其早期临床表现、实验特征，提高早期诊治，是改善患者预后的重要措施。

本研究显示发生血流感染的重症肝病患者以中年男性为主，这与我国肝病患者的分布特征一致。患者主要分布于重症监护病房、肝胆外科、肿瘤科等病区，因病情重且留置导管、各种植入装置以及侵入性治疗操作频繁等原因增加了院内感染的风险[14-15]。

本研究显示细菌性血流感染的主要临床特征包括发热、寒战、休克。致病菌中革兰阴性菌的检出率明显高于革兰阳性菌，可能与革兰阴性菌产生的内毒素血症关系密切[16]。临床医生可以在患者血培养结果未报告时根据患者临床特征进行初步的诊断及经验用药。肝病患者血流感染的病原菌以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、屎肠球菌和金黄色葡萄球菌占优势，与其他疾病血流感染的优势菌组成不同[17]，特别是肠道病原菌包括肠炎沙门菌、气单胞菌、弧菌等较少侵入血流的病原菌在肝病患者更易发生，与重症患者的免疫功能低下有关，也与肠道细菌的移位有关。

目前，血培养为临床诊断细菌性血流感染的“金标准”，但是血培养及鉴定耗时较长，不适合早期诊断。其他无创性快速检测指标可起辅助诊断作用。CRP是一种非特异性急性感染时相反应蛋白，其水平和疾病的炎性反应过程密切相关，可以反应感染患者体内的炎性发生程度，报告时间为2 h[18]。WBC和NE%是感染检测最常规的筛选项目，NE%较中性粒细胞计数具有更高临床诊断价值[19]。PCT目前已经成为临床实验室诊断全身感染时一项特异性指标，广泛应用于感染性疾病的诊断，指导临床用药，报告时间仅为1 h[20-22]，与CRP和WBC警示呼吸道感染具有同等功效[23]。研究结果显示在血流感染患者的异常率除WBC外均在74%以上，且革兰阴性菌组的CRP、PCT、WBC及NE%均明显高于革兰阳性菌组，这对临床早期诊断及经验用药有一定的提示作用。须注意，肝硬化患者脾功能亢进导致的血细胞计数中三系均降低，在WBC正常时，须结合NE%和其他感染指标综合判断。因此，临床采用CRP、PCT及NE%联合血培养联合检测，可以为临床诊断治疗提供快速、可靠的实验室指标。

本研究分离病原菌中革兰阳性菌199例，其中凝固酶阴性葡萄球菌（coagulase negative Staphylococcus, CNS）例数最多，共92例（21.65%）。临床判断CNS感染须结合患者的临床表现及多部位采集标本的阳性情况综合判断。近年来报道由CNS引起的感染逐年增多，已成为血液培养中最常分离的病原菌之一[24]，特别是对于导管相关性血流感染具有重要的临床意义。主要原因可能为：随着第三代头孢菌素和碳青霉烯类抗菌药物的广泛使用，革兰阴性杆菌生长受到抑制，葡萄球菌属感染呈上升趋势。本文研究对象均为肝病患者，其免疫力低下，各种侵入性操作导致患者皮肤黏膜受损，使病原菌更易从体外入侵；部分凝固酶阴性葡萄球菌可产生溶血素、杀白细胞素以及肠毒素和胞外粘性物质，能减低机体免疫应答、抑制吞噬功能、减低宿主的防御功能，从而有助于CNS的发生[25]。临床通常难以区分是致病菌与污染菌，须结合临床表现如突然的发热和WBC升高等因素，血培养阳性报警时间＜48 h，连续2次及不同部位采集血液培养出同一种CNS，可考虑此菌感染[26]。

正确及时使用抗生素成为临床医生抢救成功的关键环节[27-28]。通过对细菌性血流感染病原菌的耐药率进行分析，革兰阴性菌对常用的抗菌药物中，氨苄西林、复方新诺明、氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林及头孢曲松的耐药率较高，而对阿米卡星、美罗培南及亚胺培南的敏感性很好；革兰阳性菌对纳入研究的抗菌药物中，红霉素、青霉素、苯唑西林、复方新诺明及环丙沙星的耐药率比较高，对万古霉素、利奈唑胺及替加环素的敏感性很好。同时，同为革兰阴性菌的各个菌种对不同的抗生素耐药性也不同，应加强耐药检测，临床密切结合药敏结果正确选择用药，提高临床救治率。细菌性血流感染病原菌的种类较多，引发感染因素较多，需要在临床实践中不断总结经验，把握住感染特征及规律性，正确应用辅助感染检测指标，提高早期预判和诊断能力，及时正确治疗，提高患者的生存率。