心力衰竭合并细菌性肺炎患者血清炎性因子及外周血T细胞亚群的变化分析

吕 颖，吴 珺， 李 渊

流行病学研究显示，心力衰竭合并细菌感染性肺炎的发病率达374/1万～593/1万人[1]，合并细菌感染性肺炎导致患者心血管恶性结局发生率的上升，增加了患者的致残率和病死率[2]。目前临床上缺乏对于心力衰竭合并感染性肺炎的病情评估指标，而对于患者的病情评估，能够为临床治疗方案的制定提供参考。血清降钙素原（procalcitonin, PCT）、CRP、IL-6是体内炎症性因子指标[3]；血浆脑钠肽（brain natriuretic peptide, BNP）是评估心血管疾病患者心力衰竭的潜在参考指标，在心肌细胞损伤或者心脏顺应性下降的患者中，BNP的表达显著上升；T淋巴细胞亚群的改变反映出机体免疫功能的变化[4]。为了揭示不同的指标与心力衰竭合并感染性肺炎的关系，从而为临床患者的病情评估提供参考，本次研究选取我院2015年3月—2017年8月收治的慢性心力衰竭患者109例，探讨了PCT、CRP、IL-6、BNP等的表达与心力衰竭合并感染性肺炎的关系，报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 回顾性分析我院2015年3月—2017年8月收治的慢性心力衰竭患者临床资料109例，其中合并感染性肺炎患者44例（心衰感染组）、未合并感染性肺炎患者65例（单纯心衰组）。纳入标准：①慢性心力衰竭的诊断标准参考中华医学会制定的标准[5]；②细菌感染性肺炎的诊断标准参考中华医学会呼吸病学分会制定的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》[6]；③心衰感染组患者经呼吸道分泌物培养分离出病原菌确诊；④所有患者均在我院接受治疗；排除标准：①急性心力衰竭；②急性肺栓塞；③肺部肿瘤、结核疾病；④合并免疫系统疾病；⑤严重的肝、肾功能疾病；⑥甲状腺功能疾病；⑦近半年内具有脑血管病史；⑧除肺部以外其他部位的感染。

2组患者年龄、性别、NYHA分级[7]、原发疾病构成比较，差异无统计学意义（P均＞0.05），详见表1。

表1 2组患者的一般情况Table 1 General information of patients in 2 groups

1.2 治疗方法 所有患者在入院后均接受常规的抗心力衰竭药物治疗，包括硝酸甘油、利尿剂、洋地黄类药物和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂等，心衰感染组根据患者入院后的辅助检查情况采用经验性抗感染治疗，并根据药物敏感试验的结果及时调整。

1.3 指标检测方法 采集患者清晨空腹血5 ml，置于肝素钠抗凝管中，采用流式细胞仪双标法进行CD3+、CD4+、CD8+T细胞的检测。相关标记操作于5 ml抗凝管中进行，100 μl全血与CD3-FITC/CD4-PE（或者CD8-PE）抗体室温反应25 min ，采用红细胞裂解液optiLYse C 溶血素溶解红细胞，PBS液体洗涤3遍，每次5 min，0.9% NaCl溶液重新悬浮细胞，上机检测。FACS calibur流式细胞仪购自美国BD公司，threg检测试剂盒购自罗氏检测公司；采集入院后静脉血，离心后收集上清液，采用免疫发光法检测BNP水平，检测仪器为美国Bio-Bad全自动酶标仪，配套试剂盒购自罗氏检测公司；采用全自动生化法检测PCT、CRP、IL-6水平，配套试剂盒购自南京碧云天生物检测公司。

1.4 统计学处理 用SPSS 16.0软件进行统计分析。计量资料呈正态分布，用±s表示，2组间比较采用成组t检验（组间方差齐）、治疗前后比较采用自身配对t检验。计数资料组间比较采用四格表χ2检验；P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组血清炎症因子及BNP水平比较 入院后心衰感染组血清PCT、CRP、IL-6、BNP水平高于单纯心衰组（P均＜0.05），见表2。

表2 2组血清炎症因子及BNP水平比较（±s）Table 2 Comparison of serum inflammatory factor and BNP level between 2 groups(±s)

表2 2组血清炎症因子及BNP水平比较（±s）Table 2 Comparison of serum inflammatory factor and BNP level between 2 groups(±s)

组别 n PCT(μg/ml) CRP(mg/L) IL-6(pg/ml) BNP(pg/ml) 心衰感染组 44 0.66±0.14 21.8±6.9 33.9±11.5 411.9±78.0 单纯心衰组 65 0.43±0.11 8.3±2.0 21.4±8.2 209.8±63.4 t值 9.583 14.905 6.627 14.866 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 2组外周血T淋巴细胞亚群测定值比较 心衰感染组的CD3+、CD4+T细胞水平，CD4+/CD8+值均低于单纯心衰组（P均＜0.05），CD8+T细胞水平与单纯心衰组差异无统计学意义（P均＞0.05），见表3。

2.3 2组治疗前后的血清炎症因子及BNP水平 心衰感染组和单纯心衰组患者在治疗后血清PCT、CRP、IL-6、BNP水平较本组治疗前均显著降低（P均＜0.05），心衰感染组下降幅度更大，见表4～6。

表3 2组外周血T淋巴细胞亚群水平比较（±s）Table 3 Comparison of peripheral blood T lymphocyte subsets between 2 groups(±s)

表3 2组外周血T淋巴细胞亚群水平比较（±s）Table 3 Comparison of peripheral blood T lymphocyte subsets between 2 groups(±s)

组别 n CD3+ T 细胞 (%) CD4+ T 细胞 (%) CD8+ T 细胞 (%) CD4+/CD8+ 心衰感染组 44 51.8±6.4 30.5±4.7 22.8±2.8 1.06±0.21 单纯心衰组 65 55.7±7.0 33.9±4.3 22.2±2.5 1.25±0.27 t值 -2.953 -3.901 1.209 -3.930 P值 0.004 0.000 0.229 0.000

表4 心衰感染组治疗前后血清炎症因子及BNP水平比较（±s，n=44）Table 4 Comparison of serum inflammatory factor and BNP level before and after treatment in heart failure patients with infectious pneumonia (±s, n=44)

表4 心衰感染组治疗前后血清炎症因子及BNP水平比较（±s，n=44）Table 4 Comparison of serum inflammatory factor and BNP level before and after treatment in heart failure patients with infectious pneumonia (±s, n=44)

时间 PCT(μg/ml) CRP(mg/L) IL-6(pg/ml) BNP(pg/ml) 治疗前 0.66±0.14 21.8±6.9 33.9±11.5 411.9±78.0 治疗后 0.17±0.08 5.8±2.1 15.8±5.2 167.4±62.0 前后差值 d 0.49±0.11 16.0±3.4 18.1±3.8 244.5±59.3 t值 29.547 31.214 31.594 27.349 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

表5 单纯心衰组治疗前后血清炎症因子及BNP水平比较（±s，n=65）Table 5 Comparison of serum inflammatory factor and BNP level before and after treatment in patients with heart failure alone (±s, n=65)

表5 单纯心衰组治疗前后血清炎症因子及BNP水平比较（±s，n=65）Table 5 Comparison of serum inflammatory factor and BNP level before and after treatment in patients with heart failure alone (±s, n=65)

时间 PCT(μg/ml) CRP(mg/L) IL-6(pg/ml) BNP(pg/ml) 治疗前 0.43±0.11 8.3±2.0 21.4±8.2 209.8±63.4 治疗后 0.15±0.07 3.9±1.6 14.7±7.5 157.8±55.0 前后差值 d 0.28±0.14 4.4±2.0 6.7±2.6 52.0±18.1 t值 16.124 17.736 20.775 23.162 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

表6 2组治疗前后血清炎症因子及BNP变化值比较（±s）Table 6 Comparison of serum inflammatory factors and BNP change level before and after treatment in 2 groups(±s)

表6 2组治疗前后血清炎症因子及BNP变化值比较（±s）Table 6 Comparison of serum inflammatory factors and BNP change level before and after treatment in 2 groups(±s)

组别 n PCT(μg/ml) CRP(mg/L) IL-6(pg/ml) BNP(pg/ml) 心衰感染组 44 0.49±0.11 16.0±3.4 18.1±3.8 244.5±59.3 单纯心衰组 65 0.28±0.14 4.4±2.0 6.7±2.6 52.0±18.1 t值 8.353 22.397 18.610 24.581 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.4 2组治疗前后的外周血T淋巴细胞亚群水平比较 心衰感染组和单纯心衰组患者在治疗后的CD3+、CD4+T细胞水平、CD4+/CD8+值较本组治疗前均显著升高（P均＜0.05），心衰感染组和单纯心衰组患者治疗后的CD8+T细胞水平较本组治疗前变化不显著（P均＞0.05）。 治疗后心衰感染组组CD3+、CD4+T细胞上升幅度更大（P均＜0.05），但2组CD8+T细胞和CD4+/CD8+值变化幅度差异无统计学意义。见表7～ 9。

表7 心衰感染组治疗前后外周血T淋巴细胞亚群水平比较（±s，n=44）Table 7 Comparison of T lymphocyte subsets in peripheral blood before and after treatment in heart failure infection group (±s, n=44)

时间 CD3+ T细胞(%) CD4+ T细胞(%) CD8+ T细胞(%) CD4+/CD8+ 治疗前 51.8±6.4 30.5±4.7 22.8±2.8 1.06±0.21 治疗后 62.5±5.7 36.9±4.3 22.1±3.2 1.53±0.24 前后差值 d 10.7±3.6 6.4±2.5 0.7±0.2 0.47±0.12 t值 -8.282 -6.664 1.092 -9.776 P值 0.000 0.000 0.278 0.000

3 讨 论

在心力衰竭患者中，心肺循环功能障碍或者体内的氧化应激反应，均能够促进感染性肺炎的发生，特别是在合并有明显的射血分数障碍的患者中，肺部感染的发生风险更高[7]。临床上的长期观察随访研究发现，心力衰竭合并肺部感染患者的病情进展率较高，包括抗心力衰竭药物治疗后的患者病情波动幅度仍然较高[8]。而现阶段临床上缺乏对于心力衰竭合并肺部感染性疾病患者的评估指标，虽然肺部CT或者心脏超声等影像学检查能够为患者病情评估过程中发挥一定的作用，但影像学检查评估病情预后的灵敏度较低，难以反映心力衰竭患者的病情波动情况。血清学指标能够在肺部感染性疾病的评估过程中发挥重要的作用，其经济、检测方便，能够在短期内动态检测。

PCT的上升预示着患者肺部感染性范围的扩大，增加了肺炎患者呼吸道平滑肌的痉挛风险[9]；CRP、IL-6作为炎症效应因子，2者的表达上升能够诱导体内MAPK炎症性信号通路的激活，加剧了患者体内炎症性反应或者氧化应激反应的程度；BNP是心肌细胞顺应性改变过程中释放的相关因子，BNP的上升能够评估患者心肌细胞的舒张功能，预测心力衰竭的发生风险；T淋巴细胞亚群比例的改变显示机体免疫功能的变化，与感染病原种类和感染程度有关[10]。而本次研究对于相关炎症性指标的分析，能够为临床上心衰合并感染患者的临床预后评估提供参考。

在本次研究中，心力衰竭合并肺部感染组患者的血清中PCT、CRP、IL-6、BNP的表达浓度均明显的高于单纯心力衰竭组，差异较为明显，提示了PCT、CRP、IL-6、BNP等指标与患者病情进展有关。结合相关文献后考虑与PCT、CRP等指标的下列作用机制有关[11-12]：① PCT是在细菌的脂多糖、TNF-α、IL-6等炎症因子刺激下机体多种细胞合成分泌的，通常在细菌等严重感染的情况下升高；② CRP、IL-6的上升能够诱导巨噬细胞对于肺泡上皮细胞的损伤，促进患者肺部间质细胞凋亡的发生；③合并有肺部感染的患者，其心肌细胞的损伤程度更高，心脏的顺应性下降更为明显，心房细胞分泌的BNP可显著上升。姜风琴等[13]研究者也认为，在合并有肺部感染的心力衰竭患者中，PCT的表达浓度可平均上升35%以上，同时肺部实质性病变范围越广、急性感染的起病越急，PCT的上升越为明显。CD3+和CD4+T细胞水平、CD4+/CD8+反映出患者的T淋巴细胞功能， CD3+和CD4+T细胞百分比的升高提示T细胞对病原体的吞噬和杀伤功能的提高。本研究感染组CD3+、CD4+T细胞水平、CD4+/CD8+值明显的下降，这可能与感染后NK细胞、B细胞比例升高有关[14-15]。由于本研究未检测NK细胞和B细胞的比例，也未能分析患者的CD3+、CD4+T细胞的绝对值，进一步的临床意义尚待研究。本研究显示，治疗后2组患者的体内炎症因子指标和BNP均低于治疗前，且下降明显，提示相关指标能够为评估患者的治疗转归提供一定的参考。治疗后的2组患者的T淋巴细胞功能明显的改善，CD3+和CD4+T细胞水平、CD4+/CD8+值明显的上升，CD8+T细胞较本组治疗前变化不显著。

表8 单纯心衰组治疗前后外周血T淋巴细胞亚群水平比较（±s，n=65）Table 8 Comparison of T lymphocyte subsets in peripheral blood before and after treatment in heart failure group (±s,n=65)

表8 单纯心衰组治疗前后外周血T淋巴细胞亚群水平比较（±s，n=65）Table 8 Comparison of T lymphocyte subsets in peripheral blood before and after treatment in heart failure group (±s,n=65)

时间 CD3+ T 细胞 (%) CD4+ T 细胞 (%) CD8+ T 细胞 (%) CD4+/CD8+ 治疗前 55.7±7.0 33.9±4.3 22.2±2.5 1.25±0.27 治疗后 63.1±6.0 37.4±4.8 23.0±2.8 1.59±0.23 前后差值 d 7.4±2.8 3.5±1.6 0.8±0.4 0.34±0.10 t值 -5.324 -3.603 1.933 -6.359 P值 0.000 0.001 0.055 0.000

表9 2组治疗前后的外周血T淋巴细胞亚群变化值比较（±s）Table 9 Comparison of T lymphocyte subsets in peripheral blood before and after treatment in 2 groups (±s)

表9 2组治疗前后的外周血T淋巴细胞亚群变化值比较（±s）Table 9 Comparison of T lymphocyte subsets in peripheral blood before and after treatment in 2 groups (±s)

组别 n CD3+ T 细胞 (%) CD4+ T 细胞 (%) CD8+ T 细胞 (%) CD4+/CD8+ 心衰感染组 44 10.7±3.6 6.4±2.5 0.7±0.4 0.47±0.12 单纯心衰组 65 7.4±2.8 3.5±1.6 0.8±0.4 0.34±0.10 t值 5.373 7.388 -1.281 0.088 P值 0.000 0.000 0.203 0.930

综上所述，在心力衰竭合并肺部感染的患者中，PCT、CRP、IL-6、BNP的表达明显上升，免疫功能明显抑制，同时相关指标在患者的治疗转归过程中可以发挥一定的预后评估作用。