2010—2017年北京市石景山区中小学校和托幼园所集中发热疫情流行特征分析

白 云，任丽君，周 琳

冬、春季是流感等呼吸道感染性疾病的高发季节，儿童是急性呼吸道感染的高发人群，疾病多以发热为首发和主要的临床表现，在中小学校、托幼园所等环境相对密闭、人群密集场所极易引起聚集性发病而导致集中发热疫情的出现[1-5]。流感监测和疫情处置是流感预防控制工作的主要内容，北京市通过对学校和托幼园所等集体单位集中发热和流感样病例暴发疫情监测，开展人员密集场所的疫情防控，实现了“关口前移”并取得了良好的防控效果[6-7]。2010—2017年，北京市石景山区接到多起辖区内学校和托幼园所集中发热的疫情报告，区疾病预防控制中心按照疫情处置规范进行调查处理，疫情均得到有效控制。本文通过对北京石景山区2010—2017年中小学校和托幼园所集中发热疫情进行分析，了解其流行病学特征、临床特点及疫情原因，为流感等呼吸道感染疫情防控提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源 通过“北京市传染病症状监测系统”“北京市中小学校传染病早期预警监测系统”以及历年疫情调查处置记录搜集2010—2017年石景山区中小学及幼托园所集中发热疫情和流感样病例暴发疫情及病例资料。

1.2 病例和疫情定义 集中发热疫情：学校及托幼园所的同一班级2 d内出现集中发热患者5例及以上，或同一宿舍超过3例及以上，患者体温≥37.5 ℃。流感样病例：发热（腋下体温≥38.0 ℃），伴咳嗽或咽痛之一者。流感样病例疫情是指1周内，在同一学校或托幼园所出现10例及以上流感样病例。

1.3 实验室检测 采集发病3 d内未服用抗病毒药物的发热病例的咽拭子标本，在4 ℃条件下，于24 h内运送至实验室，采用RT-PCR方法进行呼吸道多病原核酸检测。

1.4 统计学处理 用Excel软件建立疫情和病例信息数据库，用SAS 9.0软件进行统计学分析。组间定性资料比较采用χ2检验。组别变量为有序变量时，变量率的趋势分析采用Cochran-Armitage趋势检验。以α=0.05为显著性检验水准。

表1 2010—2017年石景山区集中发热疫情发生情况（起）Table1 The morbidity of clusters of fever epidemic at Shijingshan District from 2010 to 2017 (clusters)

2 结 果

2.1 流行概况 石景山区共有中小学56所，托幼所91所。2010—2017年全区中小学校和托幼园所等集体单位累计发生集中发热疫情42起，其中流感样病例暴发疫情18起。38起疫情通过学校、托幼园所卫生保健老师报告发现，4起疫情通过医疗机构关联性发热监测、家长反映、投诉发现。42起集中发热疫情涉及辖区内16所中小学校和11所托幼园所，141个班级，其中，中小学校和托幼园所疫情发生率分别为28.57%（16/56）和12.09%（11/91），发生率之间的差异无统计学意义（χ2=6.280，P=0.012）。累计报告发热病例1059例（其中流感样病例523例），发病率为5.17%～87.88%，平均发病率为32.66%；接种季流感疫苗的有186例，占17.56%。

2.2 流行特征

2.2.1 时间分布 2010—2017年，除2013年和2015年未接到中小学校和托幼园所集中发热疫情报告外，其他年份均接到疫情报告；2014年和2017年疫情高发，2017年疫情数超过2010—2016年全部疫情数总和（表1）。集中发热疫情主要集中在冬季，11月至次年1月为疫情高发期，疫情数占总疫情数的85.71%（36/42）。

2.2.2 地点分布 集中发热疫情在托幼园所、中小学校均有发生，托幼园所、小学和中学的疫情数分别占35.71%（15/42）、42.86%（18/42）和21.43%（9/42）；小学和托幼园所是主要的疫情发生场所。疫情一般波及2～28个班级，其中单一班级的疫情有27起，波及多个班级的疫情有15起。

2.2.3 人群分布 1059例发热病例中，男561例，女498例，男、女比例为1.13∶1；523例流感样病中，男288例，女235例，男、女比例为1.23∶1；男、女发热和流感样病例发病率之间的差异无统计学意义（P均＞0.05）（表2）。发热病例中，托幼儿童、小学生和中学生分别为264例、479例和316例，流感样病例分别为99例、244例和180例，托幼儿童、小学生和中学生发热和流感样病例发病率均呈现依次降低趋势（表3）。

表2 2010—2017年石景山区集中发热疫情性别分布情况Table2 Gender distribution of clusters of fever epidemic at Shijingshan District from 2010 to 2017

表3 2010—2017年石景山区集中发热疫情人群分布情况Table3 Distribution of different population groups of clusters of fever epidemic at Shijingshan District from 2010 to 2017

2.2.4 疫情持续时间和规模 集中发热疫情持续时间一般为2～18 d，平均8 d；从首发病例到疫情报告共1～10 d，平均4 d。每起疫情报告发热病例为6～85例，平均病例数17例；流感样病例为0～95例，平均10例。

2.3 临床特征 发热病例的体温以中、高热为主，最高体温≥38.5 ℃的占55.15%（584/1059），49.39%（523/1059）的发热病例符合流感样病例定义；托幼儿童、小学生和中学生高热患者（体温≥38.5 ℃）的发生率依次降低（Z=7.090，P=0.000）。病例临床表现以咳嗽（54.11%）、流涕（36.36%）、咽痛（35.51%）和头痛（16.34%）为主，不同人群咳嗽、咽痛、头痛、腹痛和乏力症状发生率之间的差异具有统计学意义（表4）。

表4 2010—2017年石景山区集中发热疫情病例临床特征Table 4 Clinical characteristics of clusters of fever epidemic at Shijingshan District from 2010 to 2017

2.4 病原学检测 采集病例咽拭子样本291例，检测阳性202例，阳性率为69.42%；小学 生（78.85%，82/104）、 中 学 生（67.05%，59/88）和托幼儿童（61.62%，61/99）检测阳性率之间的差异不同，依次降低（Z=2.670，P＜0.01）。42起集中发热疫情中34起由流感病毒引起，占疫情总数的80.95%；3起由柯萨奇病毒和腺病毒引起，5起未检出阳性病原。2010—2016年引起集中发热疫情的优势毒株为甲型H3N2流感病毒和乙型Victoria系流感病毒，2017年优势毒株转换为乙型Yamagata系流感病毒和甲型H1N1流感病毒。引起托幼园所集中发热疫情的主要为乙型流感病毒（40.00%，6/15）和甲型H1N1流感病毒（26.67%，4/15），引起中小学校疫情的主要为乙型流感病毒（40.74%，11/27）和甲型H3N2流感病毒（40.74%，11/27）（表5）。

表5 2010—2017年石景山区集中发热疫情病原学定性情况（起）Table 5 Etiology diagnosis of clusters of fever epidemic at Shijingshan District from 2010 to 2017 (clusters)

3 讨 论

2010—2017年，北京市石景山区集中发热疫情均发生在辖区内中小学校和托幼园所，主要在晨午检和因病缺勤追访中发现；中小学生和托幼儿童是疫情的高发人群，感染来源主要为社区感染和集体单位内感染。不同年度报告疫情数差异较大，2014年和2017年疫情呈现高发态势，特别是2017年疫情急剧增多，其他年份疫情相对平稳，这与每年流感等病毒活动水平的高低、疫苗匹配和接种情况、报告单位或个人敏感性和报告意识等有关；同时疫情具有明显的季节性高发特征，呈冬季单峰分布，与其他研究结果一致[4-9]；疫情也与该区域流感病毒的冬季活动高峰时间一致[10]。说明石景山区历年集中发热疫情流行态势不同，冬季是集中发热主要的流行期。

中小学校、托幼园所等集体单位易感人群相对密集，人员接触频繁，易于呼吸道传染病的传播流行，是集中发热疫情防控的重点[4-7]。此次研究发现，全区有接近20%的中小学校和托幼园所发生集中发热疫情，说明集中发热疫情在辖区中小学校和托幼机构的发生具有普遍性，是须要重点防控的对象。此外，发生在小学和托幼园所疫情约占总疫情数的80%，托幼园所疫情占比超过1/3，这与全国和其他地区疫情多发生在中小学校的结果不尽一致[4-6]。托幼园所疫情比例较大与该辖区疾病自身特征、人群易感性、报告意识以及托幼机构尤其是民办（私立）机构数量多有关。中小学生和托幼儿童是流感等呼吸道感染疾病的高危人群和易感人群，在流感流行季节，有超过40%的学龄前儿童及30%的学龄儿童罹患流感，托幼儿童发病率较高[2，11-12]。此次研究中托幼儿童、小学生和中学生发热和流感样病例发病率依次下降，托幼儿童发病率明显高于中小学生。

儿童呼吸道感染以发热并伴有不同程度咽痛、咳嗽、胸痛、呼吸急促等呼吸道症状为主要临床表现，儿童年龄越小其感染导致疾病程度越严重[11-15]。此次研究中最高体温≥38.5 ℃的患儿比例超过50%，托幼儿童较中小学生更易出现高热症状，与上述结论一致。从患者临床症状看，中小学生出现咳嗽、咽痛、头痛症状比例明显高于托幼儿童，而出现乏力、腹痛症状比例较低。托幼儿童和中小学生相关临床症状的发生率的差异与不同年龄人群对流感病毒感染后反应程度和描述能力不同有关。与北京市西城区研究结果比较，石景山区疫情发热病例中符合流感样病例定义人群比例低于西城区相关研究结果，这与西城区研究仅包含中小学校，而中小学生咽痛、咳嗽症状发生率高于托幼儿童有关[7]。

急性呼吸道感染临床表现相似，很难仅从患者的临床表现准确判断感染的病原体种类，实验室检测对于病例的最终诊断和疫情判定至关重要，不同地区、季节、人群呼吸道感染病原流行特征存在一定的差异，流感病毒是引起儿童呼吸道感染最重要的病毒病原之一，6～14岁组患儿的流感病毒阳性检出率最高[16-18]。有学者研究表明，北京地区儿童呼吸道感染监测结果显示呼吸道病毒阳性率为67.40%，病毒病原谱前3位的为甲型流感病毒、呼吸道合胞病毒和腺病毒，冬季以流感病毒为主[19]。本次研究中，样本检测病毒阳性率达到69.42%，中小学生检测阳性率高于托幼儿童，流感病毒为主要的病原体，本区研究结果与北京市和其他地区研究结论基本一致[3，8-11]。本区中小学校、托幼园所集中发热疫情主要由流感病毒引起，少数疫情由腺病毒、柯萨奇病毒引起；不同年份流感优势毒株不同，多年未发生流行的毒株型别可能因易感人群积累而引起特定时期疫情高发。2017年由乙型Yamagata系流感病毒引起的集中发热疫情大幅增多，其主要原因可能是：①近几年石景山区未出现过乙型Yamagata系流感病毒流行，易感人群逐年积累；②流感疫苗组分中未包含乙型Yamagata系流感病毒成分，疫苗保护效果受到一定影响；③流感疫苗接种率低，人群中未形成有效的免疫屏障。

综合此次研究结果，石景山区中小学校、托幼园所集中发热疫情在冬季高发，主要由流感病毒引起，不同年份优势毒株型别不同，小学和托幼园所是疫情防控的重中之重。各部门应按照各自职责积极做好各项防控工作，有效地预防和控制疫情的发生：①疾控部门应做好疾病和症状监测工作，加强业务指导和培训，提升疫情处置和检测能力；②医疗机构严格落实发热病例预检分诊制度，切实加强发热门诊管理、发热病例筛查以及症状监测报告工作，提高报告意识、规范就诊流程，积极做好院内感染控制。③中小学校、托幼机构等集体单位规范开展疫情监测报告工作，提高敏感意识和疫情报告质量，严格落实各项防控措施，做好师生健康宣教工作。