微信打卡督导对肺结核患者服药依从性的影响

刁燕颜 钟耐容 陈丽英 蔡雪珍 陈瑜晖

肺结核在我国是一种高发病，对人体危害大，是我国十大死亡病因之一。结核病患者的治疗管理是结核病控制策略的一项重要内容，结核病患者治疗效果关键取决于合理的化疗方案及有效的治疗管理，结核病治疗的时间周期很长，不规律、不足量服用药物还很容易造成致病菌产生耐药性，后续治疗反而更加困难，提高患者的服药依从性成为治疗该病的关键。抗结核治疗依从性是指结核病人在接受治疗的整个过程中遵从医嘱和治疗建议的程度。临床上治愈肺结核的关键在于正确、规范地使用抗结核药物。结核病病人依从性的高低将直接影响疾病的治疗及转归，不规范的化疗或过早停药常常导致抗结核治疗失败和耐药性结核的产生。患者依从性降低有多方面的原因，第一，部分病人对医生信任不足，这由医患关系的好坏而决定，医患关系不信任一定程度造成了不遵医嘱行为；第二，结核患者对结核病的危害性和严重性认识不足；第三，抗结核药物种类多、不良反应重、临床症状体征明显缓解等原因，加上病人不了解规律用药和完成足够疗程的重要性，导致患者漏服药或停药；第四，有些结核患者经济上比较困难，迫于生存压力往往难以遵从医嘱。这些因素最终导致治疗失败，不但增加患者痛苦，还浪费较多的医疗资源[1-2]。结核病的治疗及转归大部分取决于患者服药依从性的高低，不规则服药导致了患者耐药性的增加，足量、规律、全程、联合服药能够有效减少耐药结核的发生，对治愈结核起着非常重要的作用，一直以来，除非有严重的并发症，肺结核患者住院治疗的很少，大多数病人为门诊治疗，因此，随时督导患者定时和规范化服用抗结核药物成为了医务人员面临的一个难题，采取高效及有效的手段对初治肺结核患者进行规范的服药督导和教育十分必要。孙秀仪等[3]认为患者对结核的认识不足、不遵守医嘱服药是导致治疗失败的首要原因。及时有效随访是提高患者服药依从性的方法，电话随访是传统的随访方式，随着信息科技的发展，微信成为一种高效便捷的交流手段及新兴的观察随访手段。张婷[4]等运用微信教育的方式能有效提高初治结核患者服药依从性，但是，我们通过观察研究发现单单通过微信教育患者提高依从性的效果有限，为此，我们采用微信教育+打卡督导的方式研究其对结核患者的依从性及治疗有效性的影响。

1 对象和方法

1.1 一般资料

收集广东省结核病控制中心2017-2018年陆续收治的80例确诊为肺结核患者，男43例，女37例，年龄17～63岁。本研究共分A1(电话随访组)、A2(微信打卡督导组)两组，每组40例，因结核患者并非同时就诊而是陆续而来，分组采用随机数字法，将陆续收治的病人随机分成两组，即电话随访组、微信教育督导组。入组条件：①诊断结果符合《中国结核病防治规划工作指南2008年版》；②无明显认知障碍；③无严重肝肾功能不全，无严重并发症，需接受半年结核化疗药物治疗；④常年使用手机，小学以上文化水平。排除以下病例:①药物过敏者;②心、肝、肾功能不全者;③有严重胃肠疾病者;④体重低于30 kg者;⑤有精神疾患者如抑郁症、精神分裂等疾病;⑥聋哑和智力障碍者;⑦孕妇。本研究共收集患者80例，经统计分析，两组被试在性别、年龄、教育程度等一般资料经比较无明显统计学差异(P>0.05)

一般情况A1(电话随访组)(n=40)A2(微信打卡督导组)(n=40)P年龄—45.56±6.2348.12±5.49>0.05性别男2521>0.05女1519教育程度初中及以下1316>0.05高中 /中专1716大学及以上108

1.2 方法

1.2.1 A1(电话随访组) 电话随访为常规的随访手段，凡进入该组的成员，从确诊带药的第一天开始，由专门护士打家庭电话了解患者一般情况、服药次数、药物不良反应，告知患者提供应掌握的结核病相关医学知识，尤其是结核病容易出现耐药现象的问题，按时、按量服药的重要性，收集患者疑问并尝试解答。到第2周、第1个月、第3个月、第6个月各进行一次电话随访。以半年为期，半年后本中心复查胸部CT, 同时进行结核服药依从性的量表测试。

1.2.2 A2(微信打卡督导组) 微信打卡督导组的成员，同样从确诊带药的第一天开始，加入由课题组专门设立的结核治疗微信群，有一名专职护士通过微信群向每一个患者推送各种结核病相关信息，包括结核的致病菌、传播途径、临床症状、结核药物、耐药结核菌、规律服用结核药物的重要性、结核药物的副作用、如何处理患者的痰、如何补充营养、如何保持家居环境干净等等，频率为每周3次，每次推送1至3条上述相关知识，形式有文字、图片、视频、网页链接等，尽量保证每条信息具有科普性，使大部分患者能理解。对患者存在疑问或不懂的问题给予及时记录并解决。对患者进行心理疏导及干预，由于大部分结核病患者都有不同程度焦虑，即担心将结核预后情况及传染给家人等，专职护士负责正向引导患者，树立战胜疾病的信心，应用同伴理论，鼓励治疗效果好的患者将治疗经验在微信平台上进行分享交流，以鼓励其它患者，增强信心，提高治疗依从性。另外，还要求每个患者自确诊带药后每次服用药物都要在微信上@一次群主，即本中心门诊部的专职护士，同时专职护士制订每位患者一份表格并做好服药登记。如发现问题后及时登记并采取相关措施确保患者及时规律地服用抗结核药物。这些患者以半年为期，半年后回本中心复查结核相关检查，同时进行结核服药依从性的量表测试。

1.2.3 依从性量表测试 两组被试均采用的量表也是张斯钰[5]推荐的MMAS-8-item version汉化版调查患者的服药依从性量表。通过问卷法得出每位患者的服药依从性。采用的量表是张斯钰推荐的 MMAS-8-item version汉化版调查患者的服药依从性量表，一共有8道题，前7道题答“否”得1分，反之不得分，第8 题有5个选项分别为“从来不”、“偶尔”、“有时”、“经常”和“所有时间”，分值分别为1 分、0.75 分、0.50 分、0.25分、和0 分。总分8 分，分数越低，服药依从性越低，得分小于6 分为依从性低，得分8 分为依从性高，6～7分为中等。

2 结果

2.1 两组肺结核患者服药依从性的比较

表2 两组肺结核患者服药依从性比较 n(%)

2.2 两组治疗后根据CT检查前后结果对比

表3 两组肺结核患者治疗有效率比较 n(%)

3 讨论

3.1 微信打卡督导能有效提高肺结核患者的服药依从性及治疗有效性

结核药物服药依从性是评价结核病人是否按照医嘱治疗的一项重要指标，它直接影响结核治疗的治愈率。由于肺结核是一种慢性可传染性疾病，其治疗方案具备一定的复杂性和长期性，有些肺结核病人难以治愈的原因往往是因为没有得到正规有效的治疗。治疗期间医患沟通的不足常常导致患者没有得到有效治疗，随着电脑及智能手机的普及，网络信息化的加速发展，当今社会正处于互联网时代，微信作为一种免费的即时通讯工具，近年来在日常生活中得到了极大地普及，通过将患者加入到微信群，医务人员能够远程和患者进行直接沟通交流，克服了地域的限制，为患者答疑解难，建立了更好的医患关系。而且，在微信群中，患者之间也可以互相进行交流，“同伴教育”给未积极服药的患者提供了良好的示范作用，从而可以鼓励结核患者，提高其依从性。另外，我们建立了专门的微信公众号，通过公众号发布关于结核的健康教育知识，强化患者的治疗意识，增强患者治愈结核的信心，从而提高服药依从性[6]。电话随访是比较传统的随访方式，医生与患者直接进行口头上的交流沟通，最能让患者理解医生，让患者感觉到亲切、温暖，但是由于医互人员日常工作繁忙，难以经常对患者进行电话随访，导致患者依从性常常受影响。从我们的研究结果发现，电话随访对于服药依从性是最差的，最大原因还是监督随访频率过少，这也是难以解决的矛盾，电话随访会大大增加医生的工作量，不切实际。微信是最近几年流行的高效沟通工具，不仅能传输声音，还能传输图片、文件、视频、网页链接，形式更加多样化，同时还支持视频对话，让患者接受更多生动形象的健康教育知识。但是微信教育也是医生单方面进行的，患者只是被动的接收信息，具体的效果因人而异。因为推送信息以及搜集信息也要一定的时间，加上相同的信息容易让患者厌倦，所以医生并不能每天发送，需要花费一定时间。本研究在微信督导中，增加了微信打卡方法，结果显示，微信打卡督导组的服药依从性及治疗有效率均明显高于电话随访组(P<0.05)，对肺结核的治疗的有效率也明显高于电话随访组(P<0.05)。进一步说明运用微信对结核病患者进行督促教育能够有效提高肺结核患者的服药依从性，微信打卡督导组的治疗有效性高于电话随访，提示利用微信打卡督导教育的方法能够提高患者的服药依从性及治疗有效性。

3.2 微信打卡督导教育的优点及临床应用价值

微信目前已成为人们日常生活中重要的日常沟通工具[7]。在结核病患者中微信的应用同样非常广泛，尤其是在中青年这个年龄段，由于他们几乎每天都在用微信，所以通过微信向他们发布疾病相关知识及服药管理内容变得更加有效，微信对于结核病患者的督导管理具有很高的临床应用价值。通过微信平台进行督导教育有很多优点：第一，通过微信进行督促教育，医务人员无需线下亲自对患者进行随访，有效地节约了随访时间，提高了随访效率，拉近了患者和医务人员之间的距离，减轻了患者焦虑紧张的情绪，让患者增强治疗信心；第二，通过微信平台，患者提出的一些共性的疑问可以一并进行解答，达到事半功倍的效果；第三，微信为是一款免费软件，下载安装简便，使用灵活，操作难度小，无需患者额外支付费用，减少了往返医院的次数，减轻了患者经济负担，这些与其他传统督导方式相比，具有明显优势[8]。为了提高患者的参与度，我们选择了微信打卡这一新方式，效果显著，较大地提高了患者服药依从性。微信打卡简单易行，让患者每次服用药物时都进行打卡，最大限度地提高了结合患者微信的使用频率，对患者规律及时服药起到了督促的作用，而患者及时规律服药正是有效治疗结核病的核心，从而使得结核治疗有效率能够得到提高。患者打卡行为在微信群的病友之间也起到了相互提醒的作用，“同伴教育”给未积极服药的患者提供了良好的示范作用，从而可以鼓励结核患者，提高其依从性。

综上所述，运用微信平台对肺结核患者进行督促教育能有效提高患者的服药依从性，减轻了患者经济负担，有利于结核病的治疗和控制，可在临床医疗护理工作中进行推广[9]。黎意芬等采取电话或家庭访视病人，从而评价结核病患者情况，指导和提醒患者按时服药、查痰、胸部x检查等[10]，这种电话或家庭访视病人的方法虽然对提高病人治疗依从性有一定效果，但却要花费医务人员大量的时间和精力，我们采取通过微信打卡的方式，使得患者依从性提升至更高的水平，从而达到最佳治疗效果的目的。另外，本研究也具有一定的局限性，第一，我们的研究中，研究对象仅限于我院门诊肺结核患者，且偏于易于使用微信人群，结核病患者样本数量及代表性存在不足。第二，微信公众平台和微信群还有许多需要改进的地方，如回复患者问题不及时、教育内容和形式不够丰富和形象等。第三，我们选取的样本为广州市本地患者，且研究样本范围比较局限，不足以代表整个结核病患者群体，样本量较小，容易产生选择性偏倚，今后有待于对更大样本及不同区域的结核患者进行进一步研究。如何利用微信功能实施更人性化助力结核病防控，提高患者的治疗依从性，更好地服务于结核病患者，有待于医护人员今后进一步的研究和探索。