预注不同剂量地佐辛对依托咪酯致肌阵挛预防作用分析

高 洁，毕翻利，党 璐，高 慧

依托咪酯是一种临床常用的静脉麻醉药物，适用于老年心肺功能较差者、冠心病者及危重患者的麻醉诱导[1]。但依托咪酯麻醉诱导时患者会出现肌阵挛，其发生率在50%～80%[2]。虽然肌阵挛发生时间短暂，但这种现象会不同程度增高饱胃患者的胃内压，导致反流、误吸的发生率增高，增加了麻醉的风险[3]。因此，预防依托咪酯导致的肌阵挛非常重要。地佐辛是一种阿片类受体部分激动-拮抗药物，常用于中重度疼痛治疗。有研究发现，预注地佐辛对于依托咪酯注射后的肌阵挛发生可以产生一定的预防作用[4]。但是预注何种剂量的地佐辛是预防依托咪酯肌阵挛的最适剂量，尚未见报道。笔者分析了预注不同剂量地佐辛对依托咪致肌阵挛的预防效果，以期为临床合理应用地佐辛提供依据。

1 资料与方法

1.1 病例资料 选择2016年1月～2017年6月医院收治的全麻下择期手术者78例，其中男41例，女 37 例，平均年龄（54.6±6.7）岁，ASA Ⅰ～Ⅱ级，体重指数（BMI）21～25 kg/m2。 排除严重肝肾疾病者；严重心脑血管病者；神经、精神疾病者；哮喘、慢阻肺者；恶性心律失常者；阿片类药物过敏者；胃食管反流病史者。按入院时间段将患者分为A、B、C 3组，其中2016年1～7月入院的为A组，24例；2016年8～12月入院的为B组，26例；2017年1～7月入院的为C组，28例。3组一般资料比较无统计学差异 （P＞0.05）。患者对参与研究均知情同意，且经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 术前30 min所有患者肌肉注射0.5 mg阿托品；入室后，建立静脉通路，持续滴注5 ml/（kg·h）复方乳酸钠。静脉注射依托咪酯前1 min，A组30 s内静脉注射地佐辛75 μg/kg，B、C组则分别静脉注射100或125 μg/kg地佐辛；给予地佐辛30 s后，3组均静脉注射0.3 mg/kg依托咪酯。

使用维库溴铵0.1 mg/kg及4 μg/kg芬太尼行麻醉诱导。肌松药起效后，行气管插管及机械通气。之后所有患者泵注4～6 mg/(kg·h)丙泊酚及0.08～0.15 μg/(kg·min)瑞芬太尼行维持麻醉，维持 BIS 40～60 kg/m2。并根据手术要求，间断给予维库溴铵维持肌松。

1.3 观察指标 （1）术中注射依托咪酯2 min内，观察患者肌阵挛情况，肌阵挛强度分为4级：无肌阵挛发生为0级；单一肢体短暂不自主运动为1级；两处肢体或肌肉不自主运动为2级；两处以上肢体或肌肉强直性收缩为3级。（2）分别于麻醉诱导前（T0）、给予地佐辛后 2 min（T1）、给予依托咪酯后 2 min（T2），测量患者的平均动脉压（MAP）、心率（HR）及血氧饱和度（SpO2）。 （3）记录患者使用地佐辛至手术结束期间的不良反应，包括恶心、呕吐、呼吸抑制、低血压及心率减慢等。

1.4 统计学方法 应用SPSS19.0软件分析数据，计量资料以±s表示，组间比较采用方差分析和t检验；计数资料以例数和百分率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组肌阵挛的发生率比较 注射依托咪酯2 min内，A组肌阵挛发生率明显高于B、C组（P＜0.05），而B、C 组间无统计学差异（P＞ 0.05）。见表 1。

表1 3组肌阵挛发生率及强度比较

2.2 3组不同时间点 MAP、HR、SpO2比较 3组不同时间点时 MAP、HR、SpO2比较无统计学差异（P＞ 0.05，表 2）。

2.3 3组不良反应比较 A、B组中无不良反应发生，C组1例出现恶心症状，3例出现头晕症状，发生率为14.3%，3组比较无统计学差异（P＞0.05）。

3 讨论

依托咪酯是一种强效、安全的非巴比妥类麻醉药物，其可通过降低皮质下抑制，发挥镇静、催眠、遗忘作用[5]。在全麻诱导中静脉注射依托咪酯时，其常会引起肌阵挛，其发生机制可能是依托咪酯抑制大脑皮层，降低了其对皮质下区的抑制程度，导致皮质处于脱抑制状态，而转为兴奋状态，从而发生肌阵挛。肌阵挛会损伤患者肌纤维，引起术后肌痛，增加眼内压，对开放性眼外伤患者带来风险。因此，为预防肌阵挛，寻求一种降低肌阵挛发生率、无明显不良反应的药物非常重要。临床上观察了多种药物的防治作用，研究发现，临床效果较好的是阿片类药物[6]。

地佐辛是一种阿片类药物，镇痛作用强，不良反应较少，且无明显药物依赖性，多用于术后镇痛、超前镇痛及无痛麻醉中。κ受体激动的内源性配体为强啡肽，具有致焦虑、镇痛的作用，而κ受体激动剂具有强抗震颤、抗惊厥作用。地佐辛可作用于κ受体，其激动κ受体后会产生较强的抗惊厥作用，其能有效预防依托咪酯所导致的肌阵挛，可能与此类受体相互作用有关[7]。本研究结果表明，静脉注射75 μg/kg地佐辛时，肌阵挛发生率为41.7%，明显高于静脉注射100 μg/kg及 125 μg/kg地佐辛时肌阵挛的发生率，而静脉注射100 μg/kg及125 μg/kg地佐辛两组间无统计学差异，表明注射100 μg/kg及125 μg/kg地佐辛时预防依托咪酯肌阵挛效果较好，且效果相当。表2结果表明，3组不同时间点的MAP、HR、SpO2对比无统计学差异，表明 75、100、125 μg/kg 3种剂量地佐辛对患者血流动力学及呼吸的影响较小，其中75 μg/kg及100 μg/kg两组无不良反应，而125μg/kg组有1例出现恶心，3例出现头晕，发生率为 14.3%，表明 75 μg/kg及 100 μg/kg地佐辛的安全性更好。

表2 3组不同时间点MAP、HR、SpO 比较

综上所述，给予依托咪酯前1 min静脉注射地佐辛100 μg/kg，既可降低患者肌阵挛的发生率，且无明显不良反应，安全性好。但本研究存在一定局限性，有研究表明，依托咪酯引起的肌阵挛在男性中发生率较女性高，且年龄也会影响肌阵挛的发生率，本研究未探讨地佐辛对不同性别、年龄患者的影响，有待进一步深入研究。